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Mikroskopisch kontrollierte Chirurgie, Microscopically controlled Surgery, Mikrogaphische Chirurgie (MGC), Microgahic surgery
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Schwierigkeitsgrad Fortgeschrittene
6.1 Mikroskopisch kontrollierte Chirurgie/Mikrographische Chirurgie
Last Updated: 26-05-2014
Günter Burg, Zürich
DOI
Zusammenfassung
Die mikroskopisch kontrollierte oder mikrographische Chirurgie (MGC) nach Mohs ist ein spezielles technisches Verfahren zur kompletten Entfernung von Hauttumorgewebe. Zur Bezeichnung des Verfahrens finden sich in der Literatur verschiedene Formulierungen: Mohs, der die Technik eingeführt hat, sprach von ‘microscopically controlled surgery’. Weitere Bezeichnungen sind: ‘micrographic surgery’, ‘Mohs’ micrographic surgery’, oder einfach ‘Mohs’ surgery’, “histographic surgery”, ”systematic histologic control of the tumour bed”, “histological control of excised tissue margins”, “the square procedure”, “the perimeter technique”, “3-d histology” und andere. In jedem Fall wird eine 3-dimensional histologische Kontrolle des exzidierten Gewebes zur vollständigen Tumorentfernung bei optimaler Schonung nicht befallenen Gewebes angestrebt. Die klassische Technik mit Zinkchlorid-Fixierung des Gewebes ist heute weitgehend durch die sog. Frischgewebstechnik ersetzt. Die MGC ist heute weltweit das Standardverfahren zur Entfernung schlecht abgrenzbarer oder zu Rezidiven neigender Tumoren der Haut.
Die Geschichte der Mohs-Chrurgie ist in einigen Arbeiten dargestellt (Kimyai-Asadi, Hale et al. 2002, Trost and Bailin 2011).
Zeittafel
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 mit Mitarbeiterinnen und Fellow (1969))
Im Folgenden die Zeittafel der wichtigsten Eckdaten.
| 1930 | Frederic Mohs (1910-2002) untersuchte am Department für Zoologie der Universität Wisconsin die möglichen kurativen Effekte bei der Injektion verschiedener Lösungen in Tumoren. Eine 20%ige Zinkchlorid-Lösung führte zu einer In-situ-Fixierung des Gewebes bei Erhalt der feingeweblichen Strukturen. Anschließend entwickelte er die Idee einer 100%igen histologischen Aufarbeitung des Gewebes durch horizontale anstelle der traditionellen vertikalen Schnittführung, bei der nur ein Bruchteil des Exzidates zur Darstellung kommt. |
| 1936 | Als Allgemeinchirurg setzte Frederic Mohs diese Technologie der "mikroskopisch kontrollierten Chirurgie" zur vollständigen Entfernung von Hauttumoren ein. Kommentar: Die wichtigen Elemente des Vorgehens waren: (1) Vorfixierung des Gewebes mit einer 40%igen Zinkchloridpaste, deren Zusammensetzung Mohs patentieren ließ; (2) Abtragung des Gewebes in horizontaler Schnittführung; (3) Farbmarkierung der Schnittränder und Anlegen einer topografischen Orientierungsskizze; (4) vollständige histologische Aufarbeitung der exzidierten Gewebescheibe nach Kryofixierung (Piezzo-Gefrierkopf) in horizontaler Schnittführung von der Basis des Exzidates bis zur Epidermis. Die Bezeichnung "mikroskopisch kontrollierte Chirurgie" kann missverstanden werden, da kein Operationsmikroskop zum Einsatz kommt. Ursprünglich wollte Mohs seine Methode "microsurgery" nennen, eine Bezeichnung, die bereits für die Dissektion feiner Strikturen unter dem Mikroskop reserviert war. |
| 1941 | Erste Publikation zum neuen Verfahren (Mohs 1941), in der Mohs über seine 4-jährige Erfahrung in der Behandlung von 440 Patienten berichtet. Es folgen zahlreiche weitere Publikationen sowie die Herausgabe eines Buches (Mohs 1956). Kommentar: Nachdem die ersten Arbeiten überwiegend in chirurgischen Fachjournalen erschienen waren, wandte sich Mohs an die Dermatologischen Gesellschaften. Zahlreiche Dermatologen aus den USA besuchten ihn und erlernten seine Technik. |
| 1947 | Erste Publikation zur Mohs-Technik in einem Dermatologischen Journal (Mohs 1947). |
| 1950 | Hans Theodor Schreuss (1892-1970), Dermatologie Düsseldorf, berichtete in Unkenntnis der Arbeiten von Mohs über Chlorzink-Ätzung (70%ige gesättigte Lösung) des Wundbettes nach Exzision von Basaliomen, zur Entfernung zurückgebliebener, randständiger Tumorausläufer (Schreus 1950). Kommentar: Dem Vorgehen von Schreus lagen Untersuchungen über das "diskontinuierliche Randwachstum" von Basaliomen zugrunde. Da seine Methode im deutschsprachigen Raum ebenfalls als "Chemochirurgie" bezeichnet wurde, kam es zur sprachlichen Verwechslung mit der Mohs-Technik, deren wesentlicher methodischer Punkt aber nicht die "Gewebeverätzung" sondern die mikroskopische 3-dimensionale Randschnittkontrolle war. |
| 1956 | Mohs berichtet über eine Frischgewebe-Modifikation der Mohs-Surgery in bestimmten kritischen Lokalisationen (Mohs 1956). |
| 1963 | Hubert Drepper, ein an der Klinik Borstel tätiger Kieferchirurg, berichtet über die systemische Kontrolle des Tumorbettes zur Vermeidung von Rezidiven von Gesichtstumoren (Drepper 1963). |
| 1967 | Gründung des American College of Mohs Surgery durch Drs. William Bush, Roger Lanbenheimer, Roy Seeper, Perry Robins, George Vavruska und Frederic Mohs. Website ACMS Kommentar: Die Intention bestand in der Identifizierung von Institutionen, in denen Patienten behandelt und ein Fellowship für Mohs Surgery absolviert werden konnte. Zur Zeit der Gründung war es wohl nur die Abteilung von Fred Mohs in Madison/Wisconsin und dann die von Perry Robins an der Skin Cancer Unit des New York University Medical Center. |
| 1969 | Bei Perry Robins erlernen Bud Menn als einer der ersten amerikanischen und Günter Burg als erster internationaler Fellow die klassische Technik der Mohs‘ Surgery mit Zinkchloridpaste. Danach erlernen zahlreiche Fellows besonders aus den USA, aber auch aus anderen Teilen der Welt die Methode und verbreiten sie weiter. |
| 1971 | Etablierung der ersten Europäischen Chemosurgery Behandlungseinheit durch Günter Burg in der Dermatologischen Klinik von Braun-Falco an der Ludwig-Maximilians Universität, München (Burg G 1972). Kommentar: Die Zusammenarbeit mit Birger Konz, Leiter der Dermatochirurgischen Abteilung in München, führt zur Etablierung der Methode in Deutschland und Europa. Der erforderliche technische Aufwand und die fehlende krankenkassentechnische Regulierung der Bezahlung verhindert eine inflationäre Anwendung der Methode bei fehlender oder grenzwertiger Indikation, wie dies zu dieser Zeit in den USA zu beobachten ist. Weitere Pioniere in der frühen Entwicklung und Verbreitung der Mohs Chirurgie waren: Francisco Camacho in Spanien, Antonio Picoto in Portugal, Giorgio Landi in Italien, Mike Dahl und Neil Walker in England. |
| 1973 | Tromovitch und Stegmann machen die bereits in den 1950er Jahren von Mohs angewendete sog. "Frischgewebstechnik" durch die Mitteilung bei 102 Patienten populär (Tromovitch 1974). Kommentar: Die Zinkchlorid-in-situ-Fixierung ist extrem schmerzhaft und zeitraubend und kann in kritischen Lokalisationen zur Zerstörung von schonungsbedürftigen Strukturen (Augenlid, Ohr- und Nasenknorpel) führen. Einer der wenigen Vorteile der Anwendung von Zinkchlorid bestand darin, dass es eine sehr starke wundreinigende und granulationsfördernde Wirkung hat, die in vielen Fällen eine plastisch-rekonstruktive Defektdeckung ersparte. Leider kam es gelegentlich auch zu Wundkontrakturen und zur Bildung von Keloiden. Mohs berichtet später über beide Techniken bei über 3000 Patienten (Mohs 1976). |
| 1975 | Bei einer größeren Anzahl von Basaliomen wird das "subklinische" Wachstum von Basaliomen bestimmt und Empfehlungen zum Sicherheitsabstand bei der Exzision in Abhängigkeit verschiedener prognostischer Faktoren gegeben (Burg 1975). Kommentar: In dieser Arbeit (Burg 1975) wird die Kurz-Bezeichnung "Histographic" geprägt, weil "tumor excision with microscopically controlled surgery" einfach zu lang war. In späteren angloamerikanischen Arbeiten wurde "Histographic" zu "Micrographic", mit der Begründung, dass im amerikanischen Sprachgebrauch „Histo…“ an History erinnert und nicht primär an Histologie oder Mikroskop. |
| 1978 | Gründung der International Society for Dermatologic Surgery bei einem Treffen in Marrakesh Kommentar: Spiritus rector war Perry Robins von der New York University. Eine inoffizielle Gründung war bereits 3 Jahre vorher bei einem Treffen in St. Paul de Vence in Südfrankreich erfolgt. Die Beteiligung Europäischer Exponenten war auch maßgebend für die weitere Entwicklung der Mohs‘ Chirurgie in Europa. |
| 1984 | Breuninger (Chirurg an der Hautklinik Tübingen) entwickelt eine modifizierte Technik zur 3-dimensionalen Untersuchung des Gewebes, die sogenannte "Tübinger Torte" (Breuninger, Rassner et al. 1984). Kommentar: Diese Methode bewährt sich insbesondere bei größeren Tumoren. |
| 1986 | Umbenennung der "American College of Chemosurgery" in "American College of Mohs Micrographic Surgery and Cutaneous Oncology" |
| 1990 | Gründung der European Mohs‘ Micrographic Society in Lissabon/Portugal durch Antonio Picoto, einen der frühen aktiven Promotoren der Mohs-Chirurgie in Europa (Picoto 1993). Kommentar: Dieser Schritt ermöglichte den Aufbau einer eigenen Europäischen Schule und Europäischer Trainingszentren, was zu einer raschen Verbreitung und Etablierung der Mohs Chirurgie an praktisch allen dermatologischen Zentren führte. |
| 1990 | Gründung der American Society for Mohs Surgery. Website ASMS |
| 1995 | Gründung der American Society for Mohs Histotechnology als Untergruppe des 1967 gegründeten College of Mohs Surgery. Website ASMH Kommentar: Inhaltlch stehen bei dieser Gruppe die labortechnischen Belange im Vordergrund. |
| 1995 | Publikation von Guidelines für "Mohs Micrographic Surgery" (MMS) (Drake, Dinehart et al. 1995). |
| 2012 | Gründung einer Schweizer Swiss Society of Mohs Surgery (SSMS) (Skaria, Adatto, et al. 2013). |
| Heute | … kommt die MGC in ihren verschiedenen Modifikationen (Löser 2010) weltweit als Gold-Standard bei Basaliomen in bestimmten Indikationen (Wood and Ammirati 2011), aber auch bei Bindegewebstumoren (Davis, Randle et al. 1997) mit Spezialfärbungen (Hafner, Schutz et al. 1999) zum Einsatz. |
Kommentar
Auch wenn er kein Dermatologe war, so wusste Mohs sehr gut, dass die Rezidivgefahr beim Basaliom in dessen äußerlich verborgenen "subklinischen" Wachstum lag, dem man methodisch nur mit einer kompletten 3-dimensionalen histologischen Aufarbeitung des Gewebes begegnen konnte. Dieser einmalige Grundgedanke bleibt in allen Modifikationen der Methode bei der Exzision ("fixed or fresh tissue") oder der histologischen Aufarbeitung ("klassischer" Mohs, "Tübinger Torte" und andere Variationen). Im Verlaufe der Zeit wurde verssucht, die histologische Identifizierung von Tumorsträngen durch (immunhistochemische) Spezialfärbungen zu verbessern und das Indikationsspektrum der Mohs-Chirurgie auf praktisch alle Hauttumoren zu erweitern.
Mohs selbst setzte besonders die Zinkchlorid-Technik bereits sehr früh (Mohs 1956) nicht nur bei Basaliomen, sondern bei sehr verschiedenen Indikationen ein wie z. B. Melanom, Penis-Karzinom, Osteomyelitis und Gangrän. Diese Technik wurde aber in den 1970er Jahren mehr und mehr zugunsten der Frischgewebstechnik verlassen (Tromovitch 1974), die den Vorteil der geringeren Schmerzhaftigkeit, der exakteren Steuerbarkeit und der besseren Histomorphologie auf Kosten eines vertretbaren Zeitverlustes bot.
Literatur
Breuninger H, Rassner G et al. "Surgical treatment of basaliomas with calculated safety margin and control of the histologic borders. Experiences with 355 tumors." Hautarzt 1984; 35(6): 303-307.
Burg G, Hirsch RD, Konz B, Braun-Falco O. "Histographic surgery: accuracy of visual assessment of the margins of basal-cell epithelioma." J Dermatol Surg 1975; 1(Oct): 21-24.
Burg G, R. P. "Chemochirurgie. Chirurgische Entfernung chemisch fixierten Tumorgewebes mit mikroskopischer Kontrolle." Hautarzt 1972; 23: 16-20.
Davis JL, Randle HW et al. "A comparison of Mohs micrographic surgery and wide excision for the treatment of atypical fibroxanthoma." Dermatol Surg 1997; 23(2): 105-110.
Drake LA, Dinehart SM et al. "Guidelines of care for Mohs micrographic surgery. American Academy of Dermatology." J Am Acad Dermatol 1995; 33(2 Pt 1): 271-278.
Drepper H. "Die systemische histologische Kontrolle des Tumorbettes als Fortschritt bei der operativen Entfernung des tiefgreifenden Gesichtskrebses der Haut." Der Hautarzt 1963; 14: 420-423.
Hafner J, Schutz K et al. "Micrographic surgery ('slow Mohs') in cutaneous sarcomas." Dermatology 1999; 198(1): 37-43.
Kimyai-Asadi A, Hale EK et al. "Mohs surgery revisited: 25 key articles." J Drugs Dermatol 2002; 1(2): 185-189.
Löser C, Rompel R, Breuninger H, Möhrle M, Häfner HM, Kunte C, Hassel J, Hohenleutner U, Podda M, Sebastian G, Hafner J, Konz B, Kaufmann R; German Society for Dermatosurgery. "Microscopically controlled surgery (MCS)." J Deutsch Dermatol Ges 2010; 8(11): 920-925.
Mohs F. "Chemosurgery: a microscopically controlled method of cancer excision." Arch Surg 1941; 42: 279-281.
Mohs F. "Chemosurgery in cancer, gangrene, and infections." Springfield IL, Charles C Thomas 1956.
Mohs F. "The chemosurgical method for the microscopically controlled excision of cutaneous cancer. Skin surgery." E. E. Philadelphia, Lea & Febiger 1956; 171-189.
Mohs FE. "Chemosurgical treatment of cancer of the face; a microscopically controlled method of excision." Arch Derm Syphilol 1947; 56(2): 143-156.
Mohs FE. "Chemosurgery for skin cancer: fixed tissue and fresh tissue techniques." Arch Dermatol 1976; 112(2): 211-215.
Picoto A, Camacho F, Walker N et al. "Mohs micrographic surgery: european experience." Surgical dermatology. N. H. Roenigk R. St Louis (MO), Mosby 1993; 125-261.
Schreus T. "Demonstration des Chlorzink-Schnellätzverfahrens in der Dermatologie." Zbbl Haut Geschl krh 1950; 74: 288.
Skaria A, Adatto M et al. "La fondation de la Swiss Society of Mohs Surgery (SSMS) et les recommandations pour la prise en charge des tumeurs en MOHS (Chirurgie Micrograph iq ue)." Derm Hel 2013; 25(1): 18-24.
Tromovitch T, Stegeman SJ. "Microscopically controlled excision of skin tumors." Arch Dermatol 1974; 110(2): 231-232.
Trost LB and Bailin PL. "History of Mohs surgery." Dermatol Clin 2011; 29(2): 135-139, vii.
Wood LD and Ammirati CT. "An overview of Mohs micrographic surgery for the treatment of basal cell carcinoma." Dermatol Clin 2011; 29(2): 153-160, vii.
