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Bei dem 14-jährigen Mädchen bestehe seit Geburt ein roter Fleck an der rechten Thoraxhälfte, einzelne Finger und Zehen seien seit dem Kleinkindalter vergrößert und verwachsen. Beim Baden in kaltem Wasser trete seit jeher eine Marmorierung der Haut auf, und seit Beginn des Brustwachstums vor wenigen Jahren bestehe zunehmend der Wunsch einer rechtsseitigen Brustvergrößerung.
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Schwierigkeitsgrad Fortgeschrittene
29 Vascular Malformation – Deregulated Growth
Kerstin Seidl, Kathrin Giehl, Ilana Goldscheider, Rita Varga, Michael J. Flaig
Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie der Ludwig-Maximilians-Universität München
vorgestellt als Dia-Klinik, 23. Fortbildungswoche für praktische Dermatologie und Venerologie, München 2012
DOI
Untersuchungsbefund
Makrodaktylie des linken Zeigefingers, des rechten Ringfingers sowie der zweiten Zehe rechts. Syndaktylie der zweiten und dritten Zehe rechts und diskret verbreiterte Sandalenlücke beidseits. Hypoplasie der rechten Brust. Thorakal rechts ventral betont erythematöse, scharf, aber unregelmäßig begrenzte Maculae, die sich bandförmig bis zur rechten Achselhöhle erstrecken.
Konsile
Gynäkologisches Konsil
Hypoplasie der rechten Mamma. Augmentation erst nach abgeschlossenem Brustwachstum möglich.
Kinderorthopädisches Konsil
Partieller Riesenwuchs D II rechter Fuß, Hypertrophie D II linke Hand und idiopathische Adoleszentenskoliose (vermutlich auf der Grundlage einer Beinlängendifferenz von 0,5 cm).
Apparative Diagnostik
Röntgen Wirbelsäule: Thorakolumbalskoliose mit einem Cobb-Winkel von 14°, gemessen über Wirbelkörper Th 3 bis L 1.
Röntgen Fuß rechts: Unauffällige knöcherne Verhältnisse bis auf partiellen Riesenwuchs von D II rechts bei geschlossenen metatarsalen Epiphysenfugen.
Therapie und Verlauf
Allgemein
Versuch der Therapie des Naevus flammeus mittels gepulsten Farbstofflasers. Krankengymnastik bei Skoliose, fakultativ Verkürzungsosteotomie D II rechter Fuß, fakultativ Verschmälerungsplastik D II linke Hand. Eine multidisziplinäre Betreuung wurde empfohlen.
Kommentar
"Vascular Malformation – Deregulated Growth" Syndrome sind selten und stellen eine diagnostische und
therapeutische Herausforderung dar. Dies liegt einerseits an der Mannigfaltigkeit der klinischen Phänotypen dieser Syndrome, andererseits auch am Fehlen genauer diagnostischer Kriterien zur Einteilung. Aus diesem Grund schlugen Oduber und Mitarbeiter jüngst eine neue Klassifikation mit Einteilung der Syndrome in sechs Untergruppen vor. Die Einteilung in Subtypen erfolgt nicht nur nach Art und Lokalisation der vaskulären Fehlbildungen, sondern auch nach Art, Lokalisation und Schweregrad der Wachstumsstörungen und anderen Merkmalen (Klassifikation der verschiedenen Subtypen siehe Abb. 5).
Das bekannteste Fehlbildungssyndrom dieser Klassifikation stellt Typ IV der Subtypen nach Oduber dar: das Proteus Syndrom. Dieses ist nach dem in seiner Erscheinung sehr wandelbaren griechischen Gott Proteus benannt und weist auf die vielen verschiedenen klinischen Phänotypen hin. Allen Phänotypen gemeinsam ist, dass eine vaskuläre Fehlbildung in Kombination mit einem überschießenden Wachstum vorliegt, das progressiv, asymmetrisch und verformend ist. Betroffene weisen bei Geburt nur minimale Wachstumsstörungen auf, die sich jedoch rapide im Alter von sechs bis 18 Monaten entwickeln. Für die Diagnose müssen bestimmte klinische Kriterien erfüllt sein. Hierzu zählen asymmetrisches progressives Größenwachstum einer oder mehrerer Extremitäten, Makrodaktylie, Bindegewebsnävi, epidermale Nävi, Lipome, vaskuläre Fehlbildungen oder kraniale Hyperostosen. Krankheitsbilder, die diese strengen Kriterien nicht erfüllten wurden als "Proteus-like"-Syndrome bezeichnet. Für eines dieser Syndrome, bei dem das progressive verformende Wachstum zur Diagnose Proteus-Syndrom fehlt, wurde 2007 von einigen Autoren die Bezeichnung CLOVE bzw. CLOVES Syndrom eingeführt (congenital lipomatous overgrowth, vascular malformations, epidermal nevi, scoliosis, spinal oder sceletal anomalies). Das Vorliegen einer Fettgewebsgeschwulst bereits prä- oder perinatal ist zur Diagnosestellung erforderlich. Außerdem ist dieser Phänotyp durch dysproportionales Wachstum gekennzeichnet. Oduber und Kollegen ordnen dies dem Subtyp III, dem "Klippel-Trenaunay-Typ" zu.
Bei unserer Patientin fand sich ein proportionales, nicht verformendes Wachstum ohne kongenitale
Fettgewebsgeschwulst. Daher stellten wir klinisch die Diagnose eines "Vascular Malformation –
Deregulated Growth" Syndroms Typ VI ("Reticular Capillary Malformation Typ"). Hierfür muss eine vaskuläre Fehlbildung in Kombination mit einer Größenwachstumsstörung vorliegen, die durch proportionales, nicht verformendes Wachstum gekennzeichnet ist. Zudem kann eine Hypoplasie, wie hier der rechten Brust, vorliegen.
Als Differenzialdiagnosen kommen alle Syndrome infrage, die assoziiert sind mit vaskulären Fehlbildungen, Größenwachstumsstörungen und Lipomen wie z. B. SOLAMEN (segmental overgrowth, lipomatosis, arteriovenous malformation, epidermal nevus) Syndrom oder Hemihyperplasie mit multiplen Lipomen. Aufgrund unterschiedlicher ernster Begleiterkrankungen (Tumore, Embolien, Koagulopathien) ist eine frühzeitige Diagnose anzustreben.
Bei einigen Syndromen (z.B. SOLAMEN) wurden verschiedene Mutationen im Tumorsuppressorgen PTEN (Phosphatase and tensin homolog) nachgewiesen. Bei den betroffenen Patienten treten vor allem Endometrium-, Brust- und Schilddrüsenkarzinome gehäuft auf. Für die anderen Syndrome scheint das Vorliegen von PTEN-Mutationen eher unüblich zu sein. Andere Genmutationen konnten jedoch noch nicht nachgewiesen werden, so dass die Diagnose aktuell allein nach klinischen Gesichtspunkten erfolgt. Da die "Vascular Malformation – Deregulated Growth" Syndrome meist sporadisch auftreten, wird eine paradominante Vererbung und ein somatischer Mosaizismus postuliert. Mutationen in Genen werden vermutet, die für die Gefäßbildung und das Wachstum eine Rolle spielen. Beide Geschlechter sind gleich häufig betroffen.
Durch eine genaue Einteilung in die Subtypen könnte in Zukunft die Detektion zugrunde liegender Genmutationen erleichtert werden. Es wird sich zeigen, ob sich die Klassifikation nach Oduber und Kollegen, die eine gut anwendbare (für unerfahrene wie für erfahrene Kliniker), reproduzierbare Einteilung versprechen, im klinischen Alltag etabliert. Eine multidisziplinäre Betreuung aller Patienten ist dringend zu empfehlen, wobei pädiatrische, orthopädische, dermatologische, chirurgische, physiotherapeutische und psychologische Betreuung erforderlich ist.
Fazit
Falls Größenwachstumsstörungen wie Makrodaktylie und Gefäßfehlbildungen wie Nävus flammeus kombiniert auftreten, sollte an seltene "Vascular Malformation – Deregulated Growth" Syndrome gedacht werden. Die Patienten sollten interdisziplinär betreut und langjährig begleitet werden, um etwaige Komplikationen (Embolien, Tumore) frühzeitig zu erkennen und zu verhindern.
Literatur
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Oduber CE, van der Horst CM, Sillevis Smitt JH et al (2011) A proposal for classification of entities combining vascular malformations and deregulated growth. Eur J Med Genet 54: 262-271.
Zhou XP, Hampel H, Thiele H et al (2001) Association of germline mutation in the PTEN tumour suppressor gene and Proteus and Proteuslike syndromes. Lancet 358: 210-211.
