Dermokrates
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Dermatitis sonstige, Spinnenbiss
ICD-11: LB0yy
-
Schwierigkeitsgrad Fortgeschrittene
38 Ulzerierende Dermatitis nach Spinnenbiss
Last Updated: 13-08-2013
Alexander Zink¹, Christian Andres¹, Michael Gebhardt², Alexander Konstantinow¹, Johannes Ring¹,
Reinhard Engst¹
1 Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie am Biederstein, Technische Universität München
2 Lehrstuhl für Zoologie, Technische Universität München
vorgestellt als Dia-Klinik, 46. Tagung der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft, Dresden 2013
DOI
10.1111/ddg.12061
Anamnese
Die 30-jährige Patientin berichtete ca. zwei Wochen vor Aufnahme nach dem Erwachen in ihrer Münchner
Wohnung fünf schmerzende Hautveränderungen am linken und am rechten Fuß bemerkt zu haben. Auf jeweils einer Stelle am linken und am rechten Fuß habe sich dann in den darauffolgenden Tagen eine Blase entwickelt, die ambulant eröffnet und mit Fucicort® topisch behandelt wurde. Im Verlauf sei es dann zu einer zunehmenden Rötung an den betroffenen Hautpartien, zu einer Schwellung des gesamten linken Fußes sowie zu starken Schmerzen und Bildung von "schwarzen Belägen" gekommen. Desweiteren beklagte die Patientin zeitgleich ausgeprägten Nachtschweiß sowie ein intermittierendes "Verschwommensehen".
Hautbefund
Bei Aufnahme zeigte sich über dem rechten Großzehengrundgelenk ein ca. 4 cm im Durchmesser großes Ulkus mit gelblich festhaftenden Belägen, nekrotischen Anteilen sowie Blasenresten auf einem ca. 5 x 6 cm großem Erythem. Der betroffene Fuß zeigte eine massive ödematöse Schwellung. Am rechten Malleolus lateralis war ein ovales, ca. 2 x 1 cm großes Ulkus mit gelblichen Belägen und einem rötlich lividen Randwall zu sehen. Desweiteren präsentierten sich am linken Fuß zwei und am rechten Fuß eine jeweils dezente ca. stecknadelkopfgroße Einblutung auf einem ca. 0,5 cm im Durchmesser großen Erythem.
Dermatohistopathologie
Lokalisation: Großzehe links.
Diagnose: Serokrustös belegte Ulzeration mit assoziiertem degeneriertem Bindegewebe, durchsetzt mit vielen neutrophilen, fokal eosinophilen Granulozyten. Zudem weniger dicht Nachweis von Lymphozyten und Histiozyten. In Kenntnis der Klinik sehr gut vereinbar mit toxischer, ulzerierter Dermatitis. Kein Malignitätsverdacht.
Laborbefunde
Differenzialblutbild, Gerinnung, Serumchemie inkl. CRP: normwertig.
Elektrophorese: unauffällig.
Antinukleäre Antikörper (ANA): nicht nachweisbar.
AK gg. Cardiolipin IgG/IgM, ß2-Glykop. I IgG/IgM: normwertig.
Kein Hinweis auf Kryoglobulinämie.
Therapie und Verlauf
Allgemein
Nachdem sich auf die ambulant durchgeführte Therapie mit Cefuroxim p.o. kein Ansprechen zeigte, erfolgte stationär eine systemische Therapie mit Piperacillin/Tazobactam 2 g 2x täglich i.v. und mit Solu-Decortin H initial 100 mg i.v. in ausschleichender Dosierung. Topisch behandelten wir mit Betaisodona Gaze und sterilen Verbänden. Im Verlauf wurden für die nekrotischen Areale an beiden Füßen dreimalig medizinische Maden (Lucilia sericata) ausgesetzt, jedoch ohne den gewünschten Erfolg, so dass wir eine operative Sanierung der nekrotischen Herde durchführten. Es folgten mehrmals Wunddebridements mit anschließender Anlage eines Vakuumverbandes unter kontinuierlichem Sog von 125 mmHg am Ulkus des linken Fußes. Das Ulkus am rechten Malleolus lateralis behandelten wir nach entsprechender Wundsanierung mit Leukichtan Gel.
Unter oben genanntem Therapieregime zeigte sich eine langsame Besserung des Hautbefundes. Nach engmaschiger ambulanter Weiterbehandlung mit Leukichtan Gel und sterilen Verbänden heilten beide Ulzera schließlich nach insgesamt 13 Wochen unter ausgeprägter Narbenbildung ab.
Kommetar
Die Diagnose toxisch bedingter Ulzerationen nach Spinnenbiss, sekundär infiziert mit Pseudomonas aeruginosa, stellten wir anhand der Klinik, der mikrobiologischen und histologischen Untersuchungsergebnisse sowie der im stationären Verlauf erweiterten Anamnese eines ungewöhnlichen Spinnenfundes im Schlafzimmer der Patientin zum Zeitpunkt des Auftretens der Hautläsionen. Nach fachmännischer Sanierung der Wohnung durch einen Kammerjäger wurde eine Spinne gefunden, die vom zoologischen Institut der TU München als Dysderidae spp. identifiziert wurde. Bis heute konnte die genaue Gattung der gefundenen Spinne noch nicht eindeutig bestimmt und der potentielle Wirkmechanismus des Spinnentoxins erforscht werden. Diskutiert werden in der Literatur jedoch bei nekrotischen Spinnenbissen Myelinasen und das Einwandern neutrophiler Granulozyten (chemotaktisch wirkende Giftstoffe) als (Teil-) Ursachen der lokalen Vaskulitis und Nekrose. Ebenso gibt es bisher keine genaue wissenschaftliche Erklärung für den Mechanismus der von der Patientin angegebenen systemischen Reaktionen wie Nachtschweiß und Verschwommensehen.
Angesichts nur sehr weniger publizierter Fälle mit Nekrosen nach Spinnenbissen, kann zum jetzigen Zeitpunkt über die besten Therapiemaßnahmen nur spekuliert werden. Aufgrund der lokalen Toxinwirkung erweisen sich die Nekrosen als äußerst schwer zu behandeln, jedoch scheint eine geduldige therapeutische Vorgehensweise kombiniert mit lokalem Wunddebridement, einer Prophylaxe potentieller Superinfektionen sowie der Anwendung von Granulation anregenden Externa als unterstützende Maßnahmen zum jetzigen Zeitpunkt am ehesten erfolgversprechend.
Literatur
1 Chariker M, Ford R, Rasmussen E, Schotter E. Management of Periauricular and Auricular Necrotizing Wound From Brown Recluse Spider Bite Using Negative Pressure Wound Therapy and Wound Interface Modulation. Eplasty 2012; 12: 26.
2 Ribuffo D, Serratore F, Famiglietti M, Greco M, Fois F, Atzori L, Pau M, Aste N. Upper eyelid necrosis and reconstruction after spider byte: case report and review of the literature. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2012; 16(3): 414-7.
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4 Junghanss Th, Bodio M. Notfall-Handbuch-Gifttiere, 1996, Georg Thieme Verlag Stuttgart.
5 Majan Díaz MC, Fernández Ardila MA, Barbosa Domínguez Mdel C, Sánchez Garrido Mdel C, Rodríguez Ríos AJ, López Moreno N. Ulcer caused by bites of spider. Purpous of a case. Rev Enferm 2012; 35(4): 36-8.
