Dermokrates
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Eine 43-jährige Patientin stellt sich im Bereitschaftsdienst mit seit einigen Tagen bestehenden Veränderungen am gesamten Integument vor. Diese seien progredient und würden mit erheblichem Spannungsgefühl und zum Teil starken Schmerzen einhergehen. Fieber wird verneint, die Patientin fühlt sich jedoch krank und leidet unter Schüttelfrost. Eine Vorbehandlung habe bis jetzt nicht stattgefunden. Die Patientin gibt jedoch an, sie habe sich in den letzten Wochen sehr intensiv um die Pflege ihrer Haut kümmern müssen. Eine ähnliche Episode mit den gleichen Hautveränderungen in geringerer Ausprägung habe es bereits vor 6 Wochen gegeben. Jegliche Medikamenteneinnahme wird verneint. Die Patientin gibt, an, bereits mehrmals in psychiatrischer Behandlung gewesen zu sein, möchte jedoch keine weitere Auskunft diesbezüglich geben.
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Schwierigkeitsgrad Fortgeschrittene
19 Toxische Dermatitis durch exzessives Baden
Sophie Müller-Wiefel, Julia Walch, Markus Braun-Falco, Thomas Herzinger
Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie der Ludwig-Maximilians-Universität München
vorgestellt als Dia-Klinik, 23. Fortbildungswoche für praktische Dermatologie und Venerologie, München 2012
Hautbefund
Am gesamten Integument stellenweise scharf, andernorts wieder unscharf begrenztes teils bronzefarbenes Erythem. Am Unterschenkel links, sowie abdominal und suprapubisch multiple, teilweise zu Eiterseen konfluierende Pusteln. Am rechten Unterschenkel lateral eine ungefähr 6 x 3 cm große prall- elastische Blase mit klarem Inhalt auf erythematösem Grund. Perioral pomadenartige Krusten. Die Schleimhäute sind frei. Palmae und Plantae wirken aufgequollen, die Hautlinienzeichnung verstärkt.
Labor
Leukozyten mit 15,3 103/μl [4,0-11,3] erhöht, Erythrozyten 4,1 106/μl [4,1-5,1], Lymphozyten mit 9 % [25-40] und CRP mit 11,18 mg/dl [<0,50] erhöht. Übrige Serumchemie unauffällig.
Bakteriologisches Labor: Pustelinhalt Bein; nach 48 Stunden Bebrütung kein Wachstum.
Psychiatrisches Konsil
Die Patientin leidet an einer paranoiden Psychose mit zönästhetischem Wahn. Schimmelpilze in der Wohnung, verbreitet von ihrem Vermieter, der ihr persönlich Schaden zufügen wolle, würden ihre Haut angreifen und zu Reizungen und Brennen führen. Daraufhin habe sie mit intensiven Reinigungsritualen begonnen und in den letzten Wochen jeden Tag 6-8 Stunden in der Badewanne gesessen. Dem Badewasser habe sie diverse, handelsübliche Badezusätze mit Terpentin, Orangenöl, Latschenkiefernöl und ähnlichem zugegeben. Darüber hinaus seien von der Patientin via Internet Chemikalien bestellt worden, die üblicherweise zum Bombenbau benutzt werden. Auch diese Stoffe wurden dem Badewasser zugegeben. Da die Beschwerden mit der Zeit deutlich zunahmen und die Haut immer trockener wurde, habe sie letztlich die Badezusätze unverdünnt direkt auf die Haut aufgetragen. Durch die ungewöhnlichen Interneteinkäufe der Patientin wurde auch das Bundeskriminalamt auf den Fall aufmerksam.
Therapie und Verlauf
Allgemein
Es wurde bei der Patientin eine systemische Glukokortikosteroidtherapie mit initial 60 mg Prednisolon unter Magenschutz mit Pantozol 40 mg 1 mal täglich eingeleitet. Topisch wurde im Bereich des Gesichts mit Prednicarbat-Creme, im Bereich des restlichen Integuments mit Betamethason-Salbe behandelt. Bei zunehmender Ablösung der Epidermis wurden die Erosionen mit nichtadhäsiven Wundverbänden versorgt, die Blasen wurden steril punktiert. Im Anschluss an die stationäre Behandlung wurde die Patientin zur weiteren Betreuung in die Psychiatrische Klinik überwiesen und erhielt Olanzapin.
Kommentar
Hautveränderungen, die nosologisch nicht exakt zuzuordnen sind, müssen immer den Verdacht auf Artefakte lenken. Bei unserer Patientin lieferte schließlich das eingehende Gespräch, in dem sie ihre zwanghaften Gewohnheiten offenbarte, den entscheidenden Hinweis für die Diagnose. Es handelte sich vermutlich um die Überlappung einer kumulativ toxischen Dermatitis mit Symptomen einer akuten toxischen Dermatitis. Während die großflächige, bronzefarbene Verfärbung mit der teils desquamativen Schuppung eher für eine länger andauernde kumulative Belastung durch extensives tägliches Baden sprach, sind die Pusteln vermutlich eher als akute toxische Reaktion auf hochkonzentrierte Chemikalien
einzuordnen. Einen klinischen Hinweis auf die irritative Genese einer Dermatitis gibt häufig eine klare
topographische Abgrenzung der Läsionen, ungewöhnlich war daher in unserem Fall die Ausdehnung auf nahezu das gesamte Integument. Vergleichbare Veränderungen wurden auch bei anderen Patienten nach exzessivem Baden oder der unsachgemäßen, zu hoch konzentrierten Anwendung von Badezusätzen beschrieben. Zwanghaftes exzessives Baden oder Duschen ist auch charakteristisch für Patienten mit Hyperemesis bei chronischem Cannabismissbrauch, bei denen auch das bei unserer Patientin auffällige bronzefarbene Hautkolorit berichtet wurde.
Fazit
Das Zusammentreffen von Läsionen im Sinne einer einerseits chronisch-kumulativen und andererseits akuttoxischen Dermatitis und die Ausdehnung auf das gesamte Integument ergaben bei unserer Patientin ein ungewöhnliches klinisches Bild. Bei nosologisch uncharakteristischen Hautveränderungen muss immer auch eine artifizielle Genese differenzialdiagnostisch mit in Betracht gezogen werden.
Literatur
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