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Subakut kutaner Lupus erythematodes
ICD-11: LB81
-
Schwierigkeitsgrad Fortgeschrittene
48 Therapierefraktärer subakut kutaner Lupus erythematodes
Last Updated: 20-08-2013
Tanja Krömer-Olbrisch, Rudolf Stadler
Johannes Wesling Klinikum Minden, Dermatologie, Minden
vorgestellt als Dia-Klinik, 46. Tagung der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft, Dresden 2013
DOI
10.1111/ddg.12061
Synonyme, Schlüsselwörter und verwandte Bezeichnungen
Anamnese
Ein 12-jähriger Junge zeigte bei Erstvorstellung im April 2008 ein seit 5 Wochen bestehendes Schmetterlingserythem im Gesichtsbereich sowie anulär konfiguierte Erytheme an den Fußsohlen, die seit 5 Monaten bestehen würden. Der Allgemeinzustand war davon unbeeinflusst.
Hautbefund
Zentrofazial Schmetterlingserythem mit Randbetonung sowie erythematöse Plaques im Stirnbereich. An den Ohren ein Erythem mit leichter Schuppung. An den Füßen plantar bogig konfigurierte abgeblasste Erytheme.
Diagnostik
Auffällige Laborparameter bei Erstvorstellung: Leukozyten 3,0 G/L, HB 123 G/L, ANA >1:1280, ENA SS-A positiv, ENA SS-B positiv, Rheumafaktor 44 IU/ML.
Dermatohistopathologie
Es zeigt sich eine orthokeratotische Epidermis mit nachfolgender Ausdünnung, "Interfacedermatitis" mit
basal hydropischer Degeneration sowie nekrotische Keratinozyten basal und suprabasal. In der Dermis kommt ein lymphozytär dominiertes Infiltrat um den oberflächlichen und tiefen Gefäßplexus zur Darstellung.
Beurteilung: Neben einen ausgeprägten subakut kutaner Lupus erythematodes ist rein histologisch auch noch über eine Arzneimittelinduktion nachzudenken.
Apparative Diagnostik
Röntgen-Thorax, Herz-Echo, EKG, Oberbauch-Sonographie: Kein pathologischer Befund.
Therapie und Verlauf
Allgemein
Unter der Therapie mit Chloroquin und Prednisolon sowie flankierender topischer Lokaltherapie war der Patient zunächst erscheinungsfrei. Im Verlauf zeigte sich eine akute Exazerbation unter dem klinischen Bild eines Rowell-Syndroms, so dass das systemische Kortikosteroid erhöht werden musste und eine Umstellung auf Hydroxychloroquin erfolgte. Unter der erhöhten Prednisolontherapie entwickelte der Patient ein cushingoides Gesicht. Auch nach dem Medikationswechsel zeigte sich kein Ansprechen, damit war eine zusätzliche Therapie mit einem weiteren Antimalariamittel Mepacrin (Synonym Qinacrin) indiziert. Darunter kam es zunächst zur Remission. Bei weiterer Reduktion des Kortikosteroids zeigte sich eine erneute Exazerbation des Lupus erythematodes, so dass die Kortikosteroid-Dosis erneut erhöht werden mußte. Bei persistierenden gastrointestinalen Beschwerden war eine Gastroskopie erforderlich, in der sich eine chronische Gastritis sowie im Magenschleimhaut-Biopsat Drüsenkörperzysten zeigten. Drüsenkörperzysten sind in 30 % der Fälle mit Neoplasien des Intestinaltraktes assoziiert. Da auch der SCLE als Paraneoplasie u. a. bei gastrointestinalen Tumoren beschrieben ist, leiteten wir in Zusammenschau der Klinik, der Befunde und des sehr therapierefraktären subakut kutanen Lupus erythematodes bei dem erst 13-jährigen Jungen eine Therapie mit Immunglobulinen ein. Unter der multimodalen Kombinationstherapie mit Immungloblulinen, Hydroxychloroquin sowie Prednisolon und der unterstützenden topischen Behandlung kam es zur Remission des subakut kutanen Lupus erythematodes sowie der cushingoiden Züge, so dass die Immunglobuline im März 2012 abgesetzt werden konnten. Momentan erfolgt die Therapie mit Hydroxychloroquin alle 2 Tage und Prednisolon 2,5 mg. Bis dato ergeben sich keine Hinweise für eine Paraneoplasie.
Kommentar
Der Lupus erythematodes (LE) ist eine Erkrankung, der ein vielfältiges klinisches Bild und Verlauf aufweist. Im Jahre 1851 wurde erstmals der Begriff "Lupus érythémateux" von Alphée Cazenave (1795-1877) eingeführt, um die Hauttuberkulose von den nicht tuberkulösen Hautveränderungen eines Lupus erythematodes zu unterscheiden.
Die Klassifikation des kutanen Lupus erythematodes erfolgt nach einer Modifikation aus dem Jahr 2004 in vier verschiedene Subtypen nach klinischen, histologischen und immunserologischen Befunde: akut kutaner LE (ACLE), subakut kutaner LE (SCLE), chronisch kutaner LE (CCLE) und intermittierender kutaner LE (ICLE). Alle Subtypen des CLE können im Krankheitsverlauf mit unterschiedlicher Wahrscheinlichkeit in einen SLE übergehen, beim SCLE liegt diese bei 10-15 %. Die genaue Pathogenese des CLE ist weitgehend unbekannt. Verschiedene Provokationsfaktoren sind beschrieben worden wie Umweltfaktoren (u. a. UV-Strahlung), irritative Stimuli ("Köbner-Phänomen"), zahlreiche Medikamente (u. a. Hydrochlorothiazid, Terbinafin, Fluorouracil, Infliximab), Hormone, Rauchen, Paraneoplasie sowie genetische Faktoren. Der subakut kutane Lupus erythematodes (SCLE) ist eine Sonderform des CLE und hat eine gute Prognose. Klinisch zeigen sich schnell aufschießende, erythemato-squamöse Hauteffloreszenzen, die ohne Narbenbildung abheilen, Anti-Ro/SSA- und/oder Anti-La/SSB-Antikörper, oft Nachweis eines Rheumafaktors sowie eine hohe Assoziation mit HLA-A1, -B8 und -DR3. In der Literatur wird diskutiert, ob der SCLE auch paraneoplatisch vorkommen kann. Daher sollten insbesondere bei Patienten, die nicht auf eine konventionelle Therapie ansprechen, Neoplasien ausgeschlossen werden.
Therapeutisch wird als erste Wahl beim kutanen LE Chloroquin oder Hydroxychloroquin eingeleitet. Bei unzureichendem Ansprechen kann zusätzlich Mepacrin (Synonym: Quinacrin) eingesetzt werden. Daneben stehen weitere Systemtherapien zur Verfügung. Intravenöse Immunglobuline (IVIG) sollten nur nach erfolglosen Standardtherapien oder bei Vorliegen von besonderen Konstellationen erwogen werden. Die Wirkungsweise von IVIG führen zu einer Immunmodulation im weiteren Sinne, wobei der genaue Pathomechanismus noch nicht vollständig geklärt ist. Der große Vorteil liegt in der guten Verträglichkeit und der fehlenden Immunsuppression.
Literatur
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5 Lampropoulos CE, Hughes GR, D‘ Cruz DP. Intravenous immunoglobulin in the treatment of resistant subacute cutaneous lupus erythematosus: a possible alternative. Clin Rheumatol 2007; 26: 981-3.
6 Walling HW, Sontheimer RD. Cutaneous lupus erythematosus: issues in diagnosis and treatment. Am J Clin Dermatol 2009; 10: 365-81.
