Dermokrates
Online Continuing
Ein 60-jähriger Patient stellt sich mit persistierenden Schmerzen und Schwellung der linken Hand sowie
Bewegungseinschränkung der Finger vor, nachdem er 6 Wochen zuvor von einem Petermännchen beim Angeln in Kroatien gestochen wurde. Allgemeinsymptome wie Fieber, Schüttelfrost, Übelkeit seien zu keinem Zeitpunkt aufgetreten. Am Strand war kein heißes Wasser verfügbar, daher erhielt der Patient erst vier Stunden später in einem örtlichen Krankenhaus ein heißes Bad der linken Hand. Im Verlauf der nächsten Wochen erfolgten antiseptische Umschläge, elastische Bandagen, Schonen und Hochlagern der Hand, Lymphdrainagen sowie Analgesie mit Metamizol Tropfen. Unter der Therapie zeigte sich keine Besserung der Symptomatik. Vorerkrankungen: Bienen- und Wespengiftallergie, daher seit 3 Jahren Hyposensibilisierung, unterbrochen wegen der aktuellen Beschwerden.
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Schwierigkeitsgrad Fortgeschrittene
28 Reaktion auf Petermännchentoxin
Janna Garaganova, Julia Walch, Miklós Sárdy, Franziska Ruëff
Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie der Ludwig-Maximilians-Universität München
vorgestellt als Dia-Klinik, 23. Fortbildungswoche für praktische Dermatologie und Venerologie, München 2012
Anamnese
Hautbefund/Untersuchungsbefund
An der linken Hand unter Betonung des Handrückens unscharf begrenzte diffuse hautfarbene Schwellung. Faustschluss durch eine schmerzbedingte Bewegungseinschränkung in den Metacarpophalangealgelenken II und III nicht möglich.
Labor
Lymphozyten mit 21,6 % [25,0-40,0] erniedrigt, CRP mit 0,81 mg/dl [<0,50] leicht erhöht. Übrige Serumchemie, Blutbild und Differenzialblutbild unauffällig.
Borrelienserologie: Grenzwertiger serologischer Befund. Bedingt vereinbar mit behandelter/abgelaufener Borrelieninfektion. Wahrscheinlich Seronarbe.
Apparative Diagnostik
Lymphknotensonographie: Cervikal beidseits mehrere bis 1 cm große, ovaläre, echoarme Strukturen. Links axillär eine 10,2 x 10,7 x 21,9 mm3 große zentral echoreiche, peripher echoarme, FKDS negative, ovaläre Raumforderung. Beurteilung: gut vereinbar mit entzündlich reaktiven Lymphknoten. Rechts axillär keine pathologischen Lymphknoten Strukturen.
Sonographie der linken Hand: Links palmar im Seitenvergleich aufgelockertes Gewebe darstellbar.
MRT: Diffuse Weichteilschwellung des Handrückens ohne Nachweis einer abszesstypischen Läsion oder einer knöchernen Mitbeteiligung.
Therapie und Verlauf
Allgemein
Wir behandelten mit Ciprofloxacin 500 mg per os 2 x täglich über 4 Wochen. Unter der Therapie zeigte sich eine leichte Besserung der Symptomatik. Eine Gewebeprobe wurde vom Patienten abgelehnt. Bei fortbestehenden Schmerzen, Schwellung und Bewegungseinschränkung in der linken Hand überwiesen wir den Patienten in die Handchirurgie. Im Verlauf der nächsten Monate kam es zu allmählichen Zurückbildung der Beschwerden, so dass der Patient im Alltag nicht mehr eingeschränkt war. Eine geringe Schwellung und Bewegungseinschränkung war jedoch weiterhin persistierend.
Kommentar
Die Petermännchen gehören zur Ordnung der Barschartigen und kommen hauptsächlich im östlichen Atlantik, im Mittelmeer und auch im Schwarzen Meer vor. Es gibt verschiedene Arten: das gewöhnliche Petermännchen, Trachinus draco (Familie Trachinidae) kommt vor allem im Mittelmeer vor und dürfte unseren Patienten geschädigt haben. Sein Giftapparat besteht aus 2 Kiemenstacheln und 5-8 Rückenstacheln. Das gewebezerstörende Gift, welches unter anderem Hyaluronidase, Adrenalin und Serotonin (5-Hydroxytryptamin) enthält, weist eine Cholinesterase- sowie eine hämolytische Aktivität auf und führt zu Histaminausschüttung. Es ist hitzelabil und denaturiert bei 100° C innerhalb einer Stunde komplett. Petermännchen haben die Gewohnheit, sich in Strandnähe in Sand oder Schlamm einzugraben und flüchten bei Störung oft nicht, sondern stellen ihre Stacheln auf oder greifen sogar gelegentlich Taucher an.
Der Name "Petermännchen" sei von holländischen Fischern ins Leben gerufen worden, die gefangene
Exemplare wegen der Gefährlichkeit der Stacheln meist wieder ins Meer zurückgeworfen und sie dabei als Opfergabe ihrem Schutzheiligen Petrus geweiht hätten. In Frankreich ist das Petermännchen nach Entfernung der Giftstacheln ein geschätzter Speisefisch.
Nach einem Stich kommt es sofort zu heftigsten Schmerzen, die sich schnell auf den betroffenen Körperteil ausbreiten. Das Schmerzmaximum tritt nach etwa einer Stunde ein und hält üblicherweise ohne Therapie für einen, selten für mehrere Tage an. Die Stichumgebung erscheint anfangs ödematös, blass oder zyanotisch; an der Einstichstelle kann eine Blutung auftreten. Innerhalb von 6-12 Stunden kommt es zu Erythem und Ekchymosen, gelegentlich auch Nekrosen, begleitet von extremen Schmerzen. Später tritt ein Taubheitsgefühl auf. Meist entwickelt sich eine erhebliche Gewebeschwellung, die eine ganze Extremität betreffen und sehr lange persistieren kann. Sekundärinfektionen können komplizierend hinzukommen. An systemischen Symptomen können Übelkeit, Erbrechen, Fieber, Schüttelfrost oder Schwitzen auftreten, selten kommt es zu Kopfschmerzen, Delir, Krämpfen, Hypotonie und Arrhythmie. Lebensgefahr besteht nur in Ausnahmefällen.
Als Erste-Hilfe-Maßnahme sollte die Wunde sofort gründlich gewaschen (auch mit Seewasser), von Stacheln oder Geweberesten befreit und desinfiziert werden. Da das Gift hitzelabil ist, wird im Rahmen der Erfahrungsmedizin eine Überwärmungstherapie durchgeführt, bei der die betroffene Extremität in tolerierbar heißes Wasser (40-45° C) für >30 min eingetaucht wird. Es besteht dabei aber Verbrühungsgefahr. Daher muss eine Kontrolle der Wassertemperatur durch die gesunde Extremität oder ein Thermometer erfolgen. Alternativ kann eine Temperatur-Variations-Methode die Gefahr einer thermischen Gewebsschädigung lindern: hierbei wird eine lokale Überhitzung, etwa mit einem heißen Föhn für 2 Minuten, gefolgt von Kühlung mit Eis empfohlen. Die Schmerzen können durch die Injektion eines Lokalanästhetikums um und in die Wunde (z. B. Lidocain 1 %) behandelt werden, auch ein Nervenleitungsblock der betroffenen Extremität kann hilfreich sein. Zusätzlich wird eine Tetanusprophylaxe empfohlen. Die Therapie persistierender Beschwerden gestaltet sich als schwierig. Versucht werden können Glukokortikosteroide, Antihistaminika, nicht-steroidale Antiphlogistika oder Antibiotika.
Fazit
Eine Chronifizierung von Schwellung und Schmerzen nach einem Petermännchenstich ist beschrieben worden. Da die Spätfolgen der toxischen Reaktion einer Therapie nur schwer zugänglich sind, ist eine rasche Erstversorgung mit Entfernung der Giftstacheln und vorsichtiger Überwärmung anzustreben.
Danksagung
Wir möchten uns herzlich bei Herrn Prof. Dr. med. Dr. h.c. Maximilian Reiser, Institut für klinische Radiologie der LMU München, für die Zusammenarbeit und Überlassung des Bildmaterials bedanken.
Literatur
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Linares del Río F, Moniche García Pumarino M, Herruezo Pérez A (1989) Therapeutic application of anesthetic blocks in weever-fish stings. Rev Esp Anestesiol Reanim 36: 57-59.
Paululat A, Purschke G (2011) Wörterbuch der Zoologie. 8. Auflage, Spektrum Akademischer Verlag, Heidelberg
