Dermokrates
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Bei dem 29-jährigen armenischen Patienten kam es seit über 10 Jahren zur Ausbildung von derben Knoten am gesamten Integument. Die Knoten nahmen sowohl an Zahl als auch an Größe kontinuierlich zu. Aufgrund histologischer Untersuchungen sei ihm eine fettarme Diät empfohlen worden, er habe daraufhin in 3 Monaten 15 kg abgenommen. Nach der Exzision einzelner Knoten seien diese in loco rezidiviert. Andere Knoten haben sich spontan zurückgebildet. Ansonsten keine Krankheiten in der Vorgeschichte. Die Beweglichkeit ist wegen größerer Knoten an den Fußsohlen eingeschränkt.
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Schwierigkeitsgrad Fortgeschrittene
36 Progressive noduläre Histiozytose mit schwerer mikrozytärer Anämie
Olaf Hilker, Thorsten Neubert, Ulrich Wesselmann, Percy Lehmann
Helios-Klinikum Wuppertal, Hautklinik
vorgestellt als Dia-Klinik, 46. DDG-Tagung, Dresden 2011
DOI
Hautbefund
Blasses Hautkolorit. An Kopf, Stamm und Extremitäten finden sich Hunderte bis pflaumengroße, vor allem an Beinen und Gesäß flächig konfluierende, vielfach gestielt der Haut aufsitzende derbe rötlich-livide Knoten. Einige große Tumoren zeigen oberflächliche Nekrosen. Kleinere Knoten, vor allem im Gesicht, weisen eine gelbe Farbe auf, andere, z. B. an den Armen, zeigen eine graubraune Pigmentierung, daneben finden sich atrophe Narben. Die Mundschleimhaut ist ebenfalls befallen.
Labor
Schwere mikrozytäre Anämie (Hb 3,7 g/dl, MCV 62,8 fl). Serumeisen mit 21 µg/dl erniedrigt, Ferritin mit 468 ng/ml und Haptoglobin mit 348 mg/dl erhöht, Transferrin mit 223 mg/dl und Vitamin B12 mit 205 pg/dl im Normbereich.
Serumelektrophorese: IgG-Hypergamma-globulinämie, kein Hinweis auf monoklonale Immunglobulinfraktionen. Sonstiges Routinelabor unauffällig.
Hämatologisches Konsil: Schwere hypoproduktive mikrozytäre Anämie, morphologisches Bild wie bei Eisenmangel.
Knochenmarkzytologie: Hochgradig hyperzelluläres Knochenmark mit reaktiver Plasmozytose bei entleerten Eisenspeichern. Keine tumoröse Infiltration im Rahmen der Histiozytose.
Dermatohistopathologie
Im Korium in diffuser Anordnung Proliferationen von Histiozyten, die ein schaumig gelockertes Zytoplasma aufweisen. Die Zellkerne sind gleichförmig. Daneben zahlreiche hämosiderinspeichernde Makrophagen.
Berliner Blau-Färbung: Im Korium in dichter Anordnung hämosiderinspeichernde Makrophagen. In der Sudanfärbung Nachweis von Lipidablagerungen. Immunhistologisch positive Darstellung auf CD68, negative auf CD1A, damit Nachweis einer Non-Langerhanszell-Histiozytose.
Apparative Diagnostik
Sonographie, CT Thorax/Abdomen, MRT Kopf/Hals: Vergrößerte periphere und abdominelle Lymphknoten, Hepatosplenomegalie. Kutane Knoten, ansonsten keine Raumforderungen.
Therapie und Verlauf
Allgemein
Transfusion von Erythrozytenkonzentraten. Antiseptische Lokaltherapie von ulzerierenden Knoten und Mazerationen. Nach Auswertung der histologischen und hämatologischen Befunde entstand das Konzept einer radikalen operativen Therapie mit der Zielrichtung, den Patienten von allen entstellenden und behindernden Knoten zu befreien und zugleich durch Entfernung der eisenspeichernden Knoten den hämatologischen Status langfristig zu stabilisieren. Im Verlauf von 11 Monaten wurden in insgesamt 7 Sitzungen alle sichtbaren rund 1000 Knoten an Kopf, Stamm und Extremitäten mittels Flachexzision ohne Wundverschluss abgetragen. Unter einer Nachbehandlung mit hydrozellulären und antiseptischen Wundauflagen und zeitweiliger antibiotischer Abdeckung heilten die Wunden in der Regel mit flachen bzw. atrophischen Narben ab. Die ästhetischen Ergebnisse sind durchweg gut, speziell im Gesicht ausgezeichnet. Nennenswerte Rezidive der Knoten traten während der bisherigen Beobachtungszeit nicht auf. Die funktionellen Behinderungen konnten unter Einsatz von Bewegungstherapie beseitigt werden. Nach Abschluss der Behandlung lag der Hämoglobinspiegel stabil bei 9-10 g/dl. Der Patient hat an Gewicht zugenommen und empfindet seine Lebensqualität dramatisch verbessert. Die weitere Beobachtung des Krankheitsverlaufs ist geplant.
Kommentar
Unter den Histiozytosen steht der als maligne einzustufenden Langerhanszell-Histiozytose die klinisch sehr heterogene Gruppe der Non-Langerhanszell-Histiozytosen gegenüber. Histologisch sind sie gekennzeichnet durch Ansammlung von Zellen in Korium, die sich von Makrophagen ableiten. Ihr klinischer Verlauf ist in der Regel gutartig. Manche sind mit monoklonaler Gammopathie assoziiert und als fakultative Paraneoplasie zu werten.
Eine der seltensten und zugleich eindrucksvollsten Formen der Non-Langerhanszell-Histiozytosen ist die progressive noduläre Histiozytose. Die knotigen Läsionen betreffen das gesamte Integument und die Schleimhäute. Innere Organe werden nicht befallen. Sowohl Kinder als auch Erwachsene können betroffen sein. Lipidspeicherung (Xanthomatisation) in den Histiozyten wird nachgewiesen, vereinzelt auch Eisenspeicherung. Bisher völlig unbekannt ist die bei unserem Patienten nachweisbare exzessive Eisenablagerung, verbunden mit einer schweren mikrozytären Anämie. Die Fähigkeit zur spontanen Rückbildung, erkennbar an atrophen Narben, ist eine weitere bisher nicht beschriebene Eigenschaft.
Die neuartige klinische Situation unseres Patienten mit geschwächtem Allgemeinzustand infolge Anämie, entstellenden Hauterscheinungen und Gehbehinderung stellte eine therapeutische Herausforderung dar. Von einer Eisensubstitution war wegen des Fortbestehens und der zu erwartenden Progredienz der Knoten kein dauerhafter Effekt zu erwarten. Eine selektive Exzision von Knoten nach ästhetischen Gesichtspunkten hätte das Problem der Anämie ebenfalls nicht lösen können. Das gewählte Vorgehen bedeutet zwar einen erheblichen Aufwand und auch für den Patienten eine nicht geringe Belastung, hat aber nach jetzigem Stand seinen Zweck voll erfüllt. Der Fall zeigt, dass bei Histiozytosen trotz oder wegen ihrer Seltenheit neuartige und unerwartete Eigenschaften in Erscheinung treten können, die therapeutische Kreativität verlangen.
Tabelle
Tab. 1: Klinische Varianten der Non-X-Histiozytosen (nach Burgdorf 2005).
1. Xanthogranulom-Gruppe:
Juveniles Xanthogranulom
Papuläres Xanthom
Xanthoma disseminatum
Retikulohistiozytom
Multizentrische Retikulohistiozytose
Spindelzell-Xanthogranulom
Progressive noduläre Histiozytose
Benigne zephale Histiozytose
Generalisierte eruptive Histiozytome
2. Sinushistiozytose mit massiver Lymphadenopathie
3. Normolipämische Xanthome:
Nekrobiotisches Xanthogranulom (paraneoplastisch)
Xanthoma planum diffusum = Xanthelasma corporis (paraneoplastisch)
Verruziformes Xanthom
Literatur
Burgdorf WH, Kusch SL, Nix TE jr, Pitha J (1981) Progressive nodular histiocytoma. Arch Dermatol 117:644-649.
Burgdorf WH, Zelger B. The Histiocytoses. In: Elder DE: Lever´s Histopathology of the Skin. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005.
Lüftl M, Seybold H, Simon M jr, Burgdorf W (2006) Progressive noduläre Histiozytose – Seltene Variante einer kutanen Non-Langerhanszell-Histiozytose. JDDG 4: 236-238.
Patterson JW, Wick MR Histiocytic Proliferations. In: Nonmelanocytic Tumors of the Skin. ARP Press, Silver Spring 2006.
Taunton OD, Yeshurun D, Jaratt M (1978) Progressive nodular histiocytoma. Arch Dermatol 114:1505-1508.
Zelger B, Sidoroff A, Orchard G, Cerio B (1996) Non-Langerhans cell histiocytoses: a new unifying concept. Am J Dermatol 18:490-504.
