Dermokrates
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Ein 67-jähriger Patient stellt sich mit seit 10 Tagen bestehenden Hautveränderungen am gesamten Integument notfallmäßig vor. 12 Tage zuvor hatte sich der Patient mit kurzen Hosen bekleidet kurz zum Wäscheaufhängen in der Sonne aufgehalten. Am Tag nach dem Wäscheaufhängen traten erstmals stark juckende Hautveränderungen fast am gesamten Integument auf, die vom Notarzt mit Prednisolon 250 mg und Antihistaminika intravenös behandelt wurden. Wegen Zunahme der Hautveränderungen erfolgte dann die stationäre Einweisung. Anamnestisch erfolgt seit 1½ Monaten die Einnahme von Pirfenidon (Esbriet®) wegen einer ein Jahr zuvor erstdiagnostizierten idiopathischen Lungenfibrose. Ihm war deshalb geraten worden, UV-Exposition möglichst zu vermeiden.
Sonstige Vorerkrankungen: arterielle Hypertonie, Asthma bronchiale.
Basismedikation: Acetylcystein 600 mg 1-1-1, Calcium+Vit. D3 1-0-1, Valsartan 80 mg/Hydrochlorothiazid 12,5 mg 1-0-0, Pantoprazol 40 mg 0-0-1, Budensonid 320 mg/Vormoterol 9 mg Turbohaler 1-0-1, Trimethoprim 160 mg/Sulfamethoxazol 800 mg 1-0-1 2 mal wöchentlich, Prednisolon 60 mg 1-1-1.
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Schwierigkeitsgrad Fortgeschrittene
20 Photoallergisches Kontaktekzem auf Pirfenidon (Esbriet®)
Irina Eder, Rita Varga, Andreas Wollenberg, Bernhard Przybilla, Franziska Ruëff
Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie der Ludwig-Maximilians-Universität München
vorgestellt als Dia-Klinik, 23. Fortbildungswoche für praktische Dermatologie und Venerologie, München 2012
Anamnese
Hautbefund
Im Bereich des gesamten Integuments findet sich mit Aussparung der nicht lichtexponierten Areale wie der
Axillen und des Badehosenbereiches ein flächiges, schuppendes Erythem mit bis zu münzgroßen Erosionen an Armen und Beinen.
Apparative Diagnostik
Röntgen-Thorax 5 Tage nach Erstvorstellung: Zeichen der akuten kardialen Dekompensation mit interstitiellem Lungenödem, rechtsseitigem Pleuraerguss. Entzündliche Infiltrate, insbesondere rechts parakardial, überlagerungsbedingt nicht gänzlich auszuschließen.
Korrelation mit Klinik. Kein Pneumothorax.
Therapie und Verlauf
Allgemein
Wir begannen mit einer systemischen Kortikosteroidtherapie mit initial Prednisolon 60 mg/d mit sehr allmählicher Dosisreduktion und Absetzen erst nach 6 Wochen. Die topische Behandlung erfolgte mit einem Kortikosteroid der Klasse IV, bei Besserung der Klasse III. Im Verlauf traten bei dem Patienten Schmerzen im Bereich der rechten Flanke und Dyspnoe auf. Bei Verdacht auf Pneumonie erfolgte die Verlegung in die Abteilung für Pneumologie zur weiteren Therapie. Die Hautveränderungen waren unter Therapie rückläufig.
Auf dringenden Wunsch der betreuenden Pneumologen erfolgte einen Monat später die Wiedereinleitung von Pirfenidon unter optimalem UV-Schutz. Der UV-Schutz erfolgte unter stationärer Beobachtung durch UV-Schutz-Kleidung, Sonnenbrille und Sonnencreme mit Lichtschutzfaktor 50+. Der Patient wurde darauf hingewiesen jegliche Sonnenexposition zu meiden. Der Patient erhielt zusätzlich Vitamin C 2 x 1000 mg und Vitamin E 2 x 500 IE und 10 mg Prednisolon/d p.o zur Therapie der Lungenfibrose. Pirfenidon konnte auf 3 x 267 mg pro Tag aufdosiert werden und wurde zunächst ohne neuerliche Hautveränderungen vertragen. Zwei Tage nach Entlassung exponierte der Patient beim Autofahren kurz seine Hände hinter der Windschutzscheibe der Sonne. Danach trat neben einer Dermatitis an den Händen erneut ein Erythem im Bereich der ehemals betroffenen Areale am Stamm, trotz dort vollständigem UV-Schutz im Sinne einer Flare-up-Reaktion auf. Pirfenidon wurde daraufhin erneut abgesetzt.
Kommentar
Pirfenidon ist ein antifibrotisch-wirkendes Medikament. Es inhibiert die TGF-β (Transforming Growth Factor beta) stimulierte Kollagensynthese, verringert die extrazelluläre Matrix und hemmt die Fibroblastenproduktion. Die häufigsten bekannten Nebenwirkungen von Pirfenidon sind gastro-intestinale Nebenwirkungen wie Übelkeit, Anorexie und abdominelle Beschwerden. Als kutane Nebenwirkungen sind eine erhöhte Photosensitivität und Exsikkationsekzeme beschrieben.
Phototoxische Reaktionen sind vergleichsweise zu photoallergischen Kontaktreaktionen häufiger und äußern sich in Form von Dermatitis-solaris-artigen Hautveränderungen bzw. als akute toxische Dermatitis mit Rötung, Ödem, Bläschen-, und Blasenbildung in relativ scharf auf lichtexponierte Areale begrenzten Hautarealen. Oft kommt es später zu postinflammatorischen Hyperpigmentierungen. Differenzialdiagnostisch ist an eine Dermatitis solaris oder eine photoallergische Reaktion zu denken. Letztere zeigt ebenfalls ein Muster, das vorheriger UV-Exposition folgt. Lichtgeschützte Stellen wie z.B. das submentale Dreieck bzw. bekleidete Hautareale sind typischerweise nicht bzw. schwächer betroffen. Es kommen jedoch Streuherde in nicht lichtexponierten Hautarealen vor. Morphologisch zeigen sich im Akutstadium Erytheme mit Papulovesikeln und vereinzelt auch Blasen, später Infiltrat und Schuppung.
Eine phototoxische Reaktion tritt dosisabhängig auf, wobei sowohl die Konzentration der Noxe in der Haut wie auch die eingewirkte UV-Dosis die Reaktionsstärke beeinflussen. Die Phototoxizität ist gebunden an die Fähigkeit einer Substanz, sich unter der Absorption von UV-Substanzen chemisch zu verändern. Dies kann grundsätzlich auch photoallergische Reaktionen bahnen. Phototoxische und photoallergische Reaktionen gehen daher nicht selten gemeinsam einher oder treten nacheinander auf. Nach Erwerb einer photoallergischen Reaktionslage führen auch UV-Dosen, die nicht hinreichend wären, um eine phototoxische Reaktion auszulösen, zu einer übersteigerten UV-Empfindlichkeit bei Exposition gegen das Photoallergen.
Wir vermuten, dass bei unserem Patienten zunächst eine phototoxische Reaktion bestand, später kam es nach geringen UV-Dosen auch in nicht lichtexponierten Arealen zu Flare-ups, was für eine photoallergische Reaktion spricht. Pirfenidon ist ein neuer, sehr vielversprechender Therapieansatz gegen Lungenfibrose, da das Fortschreiten der Fibrosierung der Lunge durch eine Hemmung der Fibroblasten verhindert werden kann. Für betroffene Patienten stellt das Medikament eine Alternative zur Lungentransplantation dar, bzw. kann deren Notwendigkeit hinauszögern, so dass bei unserem Patienten auch eine neuerliche Therapieeinleitung versucht wurde. Unser Patient wurde nach Abklingen des Ekzems zur Evaluierung der Möglichkeit einer erneuten Gabe von Pirfenidon zur Provokationstestung wieder aufgenommen. Die probatorische Gabe von Vitamin C und E beruhte auf den Ergebnissen einer Studie von Eberlein-König et al., in der diese Substanzen eine Sonnenbrandreaktion vermindern konnten. Klinisch war bei unserem Patienten damit kein positiver Effekt zu erzielen. Zunächst wurde Pirfenidon vertragen, im Verlauf kam es an den ehemals betroffenen, sicher später nicht mehr lichtexponierten Arealen zu Erythemen, so dass das Medikament wieder abgesetzt werden musste. Während bei phototoxischer Reaktion eine Fortsetzung der Therapie unter guten UV-Schutz möglich gewesen wäre, ist dies bei photoallergischen Reaktionen nicht vertretbar. Im ungünstigsten Fall wäre das Entstehen einer chronischen aktinischen Dermatitis möglich, bei der die UV-Empfindlichkeit auch nach Absetzen von Pirfenidon fortbestehen könnte.
Fazit
Der TGF-ß-Inhibitor Pirfenidon kann zu phototoxischen und photoallergischen Hautreaktionen führen. Die
Betreuung dieser Patienten stellt eine Herausforderung für Pneumologen und Dermatologen dar.
Literatur
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Eberlein-König B, Placzek M, Przybilla B (1998) Protective effect against sunburn of combined systemic ascorbic acid (vitamin C) and d-alpha-tocopherol (vitamin E). J Am Acad Dermatol 38: 45-48.
Lehmann P (2005) Photodermatosen. In: Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf WHC, Landthaler M (Hrsg) Dermatologie und Venerologie, Springer, Heidelberg, S 562-567.
Noble PW, Albera C, Bradfod WZ et al. (2011) Pirfenidone in idiopathic pulmonary fibrosis (CAPACITY): two randomised trials. Lancet 377: 1760-1769.
Raghu G, Johnson WC, Lockhart D, Matego Y (1999) Treatment of idiopathic pulmonary fibrosis with a new antifibrotic agent, pirfenidone. Results of a prospective, open-label Phase II study. Am J Respir Crit Care 159: 1061-1069.
Taniguchi H, Ebina M, KondohY, Ogura T et al. (2010) Pirfenidone in idiopathic pulmonary fibrosis. Eur Respir J 35: 821-829.
