Dermokrates
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62-jähriger Patient mit einem schmerzlosen Knoten am Kinn links, der sich innerhalb von 3 Monaten entwickelt hatte bei sonst gutem Allgemeinzustand. Die topische Therapie mit antibiotischen und steroidhaltigen Externa hatte keine Besserung erzielt.
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Schwierigkeitsgrad Fortgeschrittene
32 Peripheres T-Zell-Lymphom - Not Otherwise Specified
Claudia Kapser, Tanja Maier, Michael J. Flaig
Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie der Ludwig-Maximilians-Universität München
vorgestellt als Dia-Klinik, 23. Fortbildungswoche für praktische Dermatologie und Venerologie, München 2012
DOI
Hautbefund
Am Kinn linksseitig exophytischer 6 x 7 cm großer, unregelmäßig geformter erythematöser Knoten, teils ulzeriert mit hämorrhagischen Krusten.
Histopathologie
Durchgreifende Infiltration mit atypischen Lymphozyten bis in die Tiefe zwischen die Muskelfasern der mimischen Muskulatur. Die Zellkerne hierbei klein bis mittelgroß, teilweise mit ausgeprägten Kernatypien versehen. Abschnittsweise auch Ansammlung großer Lymphozyten. Interstitiell auffallend viele eosinophile Granulozyten.
Immunhistologie
Die Lymphozyten sind überwiegend positiv für CD2, CD3, CD4, eine kleine Subpopulation großer Lymphozyten positiv für CD30. CD8 und TIA-1 zeigen sich in einer signifikanten Population atypischer Lymphozyten positiv. CD56 und ALK1 negativ.
Molekulare Klonalitätsuntersuchung
Nachweis eines klonalen Rearrangements der γ-Kette der T-Zell-Rezeptorgene.
Apparative Diagnostik
Magnetresonanztomographie des Halses: Mittellinienüberschreitende, muskelinvasive Weichgewebsvermehrung kaudal des Unterkiefers linksseitig, zervikale Lymphadenopathie.
Computertomographie des Halses: Weichteilschwellung im Mittelgesichtsbereich paramedian links mit angrenzend größerem ossären Defekten im Alveolarkamm des Ober- und Unterkiefers links.
Positronenemissionstomographie: Pathologische Glukosehypermetabolismen in Projektion auf den kaudalen Unterkiefer linksbetont. Erhöhter Stoffwechsel der lokoregionären Lymphknoten rechts submental und submandibulär sowie am Kieferwinkel links.
Computertomographie des Thorax: Kein Hinweis auf axilläre, mediastinale oder hiläre Lymphadenopathie. Keine suspekten intrapulmonalen Rundherde. Kein Hinweis auf ossäre Destruktion im Bereich des Thoraxskelettes oder der Brustwirbelsäule.
Computertomographie des Abdomens: Kein Nachweis vergrößerter oder kontrastaufnehmender Lymphknoten retrokrural, retroperitoneal, mesenterial, iliakal oder inguinal. Kein Nachweis osteodestruktiver Läsionen im Bereich der abgebildeten Skelettabschnitte.
Knochenmarkaspirat: Immunphänotypisch unauffälliger Befund ohne Hinweis auf eine Knochenmarksinfiltration. Zytomorphologisch kein Lymphombefall.
Therapie und Verlauf
Allgemein
Die dermatohistopathologische Untersuchung erbrachte schlussendlich die Diagnose eines peripheren T-Zell-Lymphoms (PTCL) "not otherwise specified" (NOS) [WHO/EORTC-Klassifikation kutaner Lymphome]. Zusätzlich ergab sich in den bildgebenden Untersuchungen der Verdacht auf eine Beteiligung der Mandibula und Maxilla sowie von zervikalen Lymphknoten. Die Histologie eines Lymphknotens bestätigte die nodale Ausdehnung des PTCL. Daraufhin wurde eine lokale Radiatio der Lymphabflussgebiete im Kopf-/ Halsbereich, axillär, mediastinal und supra-/ infraklavikulär durchgeführt mit einer kumulativen Gesamtdosis von 46,0 Gray. Im weiteren Verlauf entwickelten sich rasch neue kutane Herde am rechten Ellenbogen sowie eine generalisierte Lymphadenopathie. Aufgrund dessen erfolgte in Zusammenarbeit mit den Kollegen der Hämatoonkologie eine Chemotherapie nach dem CHOP-Schema (Cyclophoshpamid, Doxorubicin, Vincristin, Prednison). Nach 6 Zyklen zunächst komplette Remission. 11 Monate später Auftreten neuer erythematöser Knoten an der Haut. Trotz Bestrahlung dieser Tumore kam es zur Progredienz mit disseminierten, bis 1 cm großen erythematösen, prallelastischen Knoten am gesamten Integument. Weder Bad- PUVA-Therapie, noch ein Heilversuch mit Alitretinoin und eine erneute Radiatio der einzelnen Herde mit je 36 Gray brachten eine Besserung. Schließlich 3-wöchige perorale Behandlung mit Prednison 100 mg/Tag. Darunter restlose Abheilung der kutanen Herde. Aktuell ist der Patient 3 Jahre nach Erstdiagnose unter Prednison 200 mg/Tag für jeweils 7 Tage mit darauf folgender dreiwöchiger Pause erscheinungsfrei.
Kommentar
Periphere T-Zell-Lymphome (PTCL) werden nach der WHO-Klassifikation für lymphatische Neoplasien von 2008 den reifen T-Zell- und NK-Zell- Neoplasien zugeordnet. Die Inzidenz der PCTL beträgt in den USA <1/100 000 Einwohner. Davon sind 25,9 % "not otherwise specified" (NOS). Das Manifestationsalter für PTCL-NOS beträgt 55-60 Jahre, wobei Männer häufiger betroffen sind. PTCL-NOS ist eine heterogene Gruppe von Lymphomen, die keiner anderen Kategorie wie etwa der "Mycosis fungoides", dem "Sézary-Syndrom" oder dem "anaplastischen großzelligen Lymphom" zugeordnet werden können. Aktuell fehlen Kriterien um die heterogene Gruppe kutaner und nodaler PCTL-NOS weiter zu differenzieren. Klinisch zeichnen sich diese Lymphome zu meist durch schnell wachsende multiple Knoten ohne fleckige Erytheme und Plaques aus, histologisch lassen sie sich anderen klarer definierten Lymphom-Entitäten nicht zuordnen. Im Allgemeinen können wie bei allen Lymphomen eine B-Symptomatik, eine generalisierte Lymphadenopathie aber auch Auffälligkeiten im Differenzialblutbild vorkommen. Trotz insuffizienter Studienlage zur Effizienz und Evidenz gehört eine kombinierte Chemotherapie nach CHOP-Schema zum Standard bei fortgeschrittenen PTCL-NOS. Die Ansprechraten liegen bei bis zu 60 %, Rezidive sind allerdings häufig. Bei Patienten mit einem Rezidiv, die bisher gut auf eine Chemotherapie ansprachen, kann auch eine Knochenmarkstransplantation erwogen werden. Das 5-Jahres-Überleben bei PTCL-NOS beträgt momentan etwa 20-30 %. Der Verlauf unseres Patienten mit einer kompletten Remission 3 Jahre nach der Erstdiagnose, die unter Prednison-Gabe stabil ist, zeigt, welche unterschiedlichen Verläufe im Rahmen des PTCL-NOS möglich sind, und dass insbesondere auch weniger aggressive Therapiekonzepte präferiert werden können.
Fazit
Das PCTL-NOS ist eine sehr seltene lymphatische Neoplasie mit schlechter Prognose. Aktuell besteht keine hinreichende Evidenz für eine grundsätzliche Überlegenheit aggressiver Therapieverfahren.
Literatur
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Kempf W, Sander CA (2010) Classification of cutaneous lymphomas - an update. Histopathology 56: 57-70.
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