Dermokrates
Online Continuing
Fall 1: Bei einem 4-jährigen Mädchen kam es zu einer plötzlichen Ablösung mehrerer Finger- und Fußnägel. Sechs Wochen zuvor wurde die klinische Diagnose einer Hand-Fuß-Mund-Krankheit gestellt, die rasch abheilte. Ansonsten war das Kind gesund und nahm keine Medikamente ein.
Fall 2: Bei einem 3-jährigen Jungen setzte die Ablösung einiger Nägel 4 Wochen nach einem fieberhaften Infekt mit oraler Bläschenbildung ein. Zwei Wochen später beobachteten die 12 und 14 Jahre alten Cousinen, die häufig Kontakt zu dem Patienten haben, gleichartige Symptome in geringerer Ausprägung. Bei ihnen konnte kein vorausgegangener Infekt erfragt werden. Alle drei berichteten über starke Schmerzen in den jeweils betroffenen Endgliedern 1-2 Wochen zuvor ohne erkennbare Entzündungszeichen. Das 12-jährige Mädchen leidet an einer Mukoviszidose sowie an einer Pollinosis und wies mehrere Verrucae plantares auf. Ihre ältere Schwester sowie der Cousin sind gesund. Die Kinder stellten sich ca. 2-3 Monate nach Beginn der Nagelablösungen erstmalig bei uns vor.
-
Schwierigkeitsgrad Fortgeschrittene
2 Onychomadese: Folge einer Hand-Fuß-Mund-Krankheit?
Anja Gesierich, Eva-Bettina Bröcker, Henning Hamm
Klinik und Poliklinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Universitätsklinikum Würzburg
Überblick
Anamnese
Hautbefund
Fall 1: 4-jähriges Mädchen mit Onychomadese des 4. Fingernagels rechts, des Daumennagels links sowie des 1. und 4. Zehennagels rechts. Proximale Querfurchen (Beau-Reil-Furchen) am Daumennagel rechts, am 2. und 4. Fingernagel links sowie am 3. und 4. Zehennagel links. Übrige Nägel ohne Befund (Abb. 1).
Fall 2: 3-jähriger Junge mit Onychomadese des Großzehennagels rechts sowie des 3. Zehennagels links. Querrillen am 4. und 5. Fingernagel rechts und am 4. Fingernagel links. Daumennagel rechts am freien Ende dreieckförmig eingerissen (Abb. 2).
Bei der 12-jährigen Cousine zeigten sich eine Onychomadese des 4. Fingernagels links sowie Querrillen am 2. und 3. Fingernagel der rechten Hand. Der Großzehennagel rechts wies am distalen Ende einen dreieckfömigen Defekt auf. Bei ihrer 14-jährigen Schwester fand sich lediglich eine Querrille im distalen Anteil des 2. Fingernagels links. Weitere Nägel waren nicht betroffen.
Therapie und Verlauf
Allgemein
Unter Nagelpflege mit Dexpanthenol-haltiger Salbe kam es bei allen Kindern zu einer Restitutio ad integrum.
Kommentar
Als Onychomadese wird die totale Ablösung des Nagels von der Matrixregion aus bezeichnet. Sie ist Folge eines plötzlich einsetzenden, zeitlich limitierten Teilungsstillstands der Nagelmatrixzellen und kommt nach lokalen Traumen und Entzündungen, akuten Infektionen sowie schweren, insbesondere bullösen Dermatosen vor. Bei weniger gravierenden, akuten Störungen des Nagelwachstums resultieren quer von Rand zu Rand verlaufende Rillen, die als Beau-Reil-Furchen bezeichnet werden, oder lediglich lunulafarbene Mees-Streifen.
Mit den vorgestellten Fällen möchten wir auf die Hand-Fuß-Mund-Krankheit als möglichen Auslöser einer plötzlichen Nagelwachstumsstörung hinweisen. Diese vorwiegend in der Kindheit auftretende, harmlose Infektion wird durch das Coxsackie-Virus A16 verursacht und ist durch kleine Bläschen an Händen und Füßen in Kombination mit oralen Aphthen und leichtem Fieber gekennzeichnet.
Alle vorgestellten Kinder wiesen eine Onychomadese oder Beau-Reil-Querfurchen an einzelnen oder mehreren Finger- und Zehennägeln auf. Bei dem 4-jährigen Mädchen war 6 Wochen zuvor eine Hand-Fuß-Mund-Krankheit vom Kinderarzt diagnostiziert worden. Bei der zweiten Familie entwickelte ein 3-jähriger Junge ca. 4 Wochen nach einem fieberhaften Infekt mit Bläschenbildung an der Mundschleimhaut eine Onychomadese. Zwei Wochen später beobachteten die beiden 12 und 14 Jahre alten Cousinen eine gleichartige Symptomatik. Trotz fehlender Infektzeichen liegt aufgrund des zeitlichen Zusammenhangs die Annahme einer gemeinsamen infektiösen Genese nahe. Alle drei Kinder berichteten über vorausgegangene, relativ starke Schmerzen in den jeweils betroffenen Endgliedern ohne Entzündungszeichen, die ca. 1-2 Wochen vor Beginn der Onychomadese auftraten.
Bei den ersten publizierten Fällen, in denen es wenige Wochen nach einer Hand-Fuß-Mund-Krankheit zu einer Onychomadese unterschiedlicher Ausprägung kam, handelte es sich um 9 Kinder im Alter von 12 Monaten bis 4 Jahren. Fünf Fälle traten nahe Chicago in engem zeitlichen Zusammenhang auf, so dass von den Autoren eine Infektion durch denselben Virusstamm vermutet wurde. Vier weitere Fälle wurden in Frankreich beobachtet, darunter zwei 12 und 17 Monate alten Kleinkinder, die den gleichen Kinderhort besuchten und unterschiedlich starke Nagelwachstumsstörungen nach zeitgleich durchgemachter Hand-Fuß-Mund-Krankheit entwickelten. Im Juni 2008 wurde im spanischen Valenzia erstmals ein Onychomadese-"Ausbruch" dokumentiert. Innerhalb von 14 Tagen wurden 180 Kinder im Alter von 0 bis 7 Jahren und 2 Erwachsene mit einer Onychomadese registriert. Die meisten betroffenen Kinder waren 1 oder 2 Jahre alt. In 89 Fällen wurde eine Assoziation mit einer vorangegangenen Hand-Fuß-Mund-Krankheit beobachtet. Die Onychomadese trat hierbei ca. 30 Tage nach dem Infekt auf.
Bei Beginn der Nagelsymptomatik ist die Virusinfektion längst abgeheilt und rückwirkend leider nicht mehr sicher diagnostizierbar. Auch wenn letztlich nicht zu beweisen, ist bei unseren Patienten wie in den publizierten Fällen ein kausaler Zusammenhang zwischen den Infektionen und der einige Wochen später aufgetretenen Onychomadese anzunehmen. Diese Vermutung wird auch durch das zeitlich versetzte Auftreten der in engem Kontakt lebenden Familienmitglieder der zweiten Familie gestützt. Auffallend ist die geringe Anzahl bisheriger Fallberichte einer Onychomadese in Zusammenhang mit einer doch häufig im Kindesalter auftretenden Coxsackie-Virusinfektion. Ein Grund hierfür könnte sein, dass diese Nagelwachstumsstörung wegen der oft milden Ausprägung und kompletten Rückbildung wahrscheinlich häufig übersehen, nicht ernst genommen oder mit einem nicht erinnerlichen Trauma in Verbindung gebracht wird. Interessanter ist die Hypothese, dass nur ein bestimmter, „onychotroper“ Virusstamm einen Teilungsstillstand der Nagelmatrixzellen mit anschließender Onychomadese verursachen kann. Dies könnte auch erklären, warum es mehrfach zu kleineren und größeren Ausbrüchen in einem engen Zeitfenster kam.
Die besorgten Eltern können mit der Information beruhigt werden, dass in allen bisher beschriebenen Fällen, wie auch bei unseren Kindern, eine Restitutio ad integrum eintrat.
Literatur
Bernier V, Labrèze C, Bury F et al. (2001) Nail matrix arrest in the course of hand, foot and mouth disease. Eur J Pediatr 160: 649-651.
Clementz GC, Mancini AJ (2000) Nail matrix arrest following hand-foot-mouth disease: a report of five children. Pediatr Dermatol 17: 7-11.
Hamm H (2005) Erkrankungen der Nägel. In: Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf W, Landthaler M (Hrsg.): Dermatologie. 5. Aufl. Springer, Heidelberg, S. 954-971.
Salzar A, Febrer I, Guiral S et al. (2008) Onychomadesis outbreak in Valencia, Spain, June 2008. Euro Surveill 13.
