Dermokrates
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Eine 51-jährige Patientin stellt sich erstmals bei einem Dermatologen vor, da sie vor einem halben Jahr eine hyperpigmentierte Macula im Bereich des linken dorsalen Oberschenkels bemerkt habe. Sowohl makroskopisch als auch dermatoskopisch bestand der hochgradige Verdacht auf ein malignes Melanom mit den Maßen 35 x 25 mm.
Es erfolgte die Exzision mit einem Sicherheitsabstand von 5 mm. Der Defektverschluss erfolgte mittels H-Lappenplastik.
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Schwierigkeitsgrad Fortgeschrittene
8 Lokale Lappenplastik zur Defektdeckung von histologisch nicht gesicherten Melanomen: Sinn oder Unsinn für die weitere Therapie?
Sebastian Kauder, Markus Krug, Wilfried Schippert, Helmut Breuninger, Hans-Martin Häfner
Universitäts-Hautklinik Tübingen
vorgestellt als Dia-Klinik, 46. DDG-Tagung, Dresden 2011
DOI
Anamnese
Dermatohistopathologie
Es zeigte sich ein superfiziell spreitendes malignes Melanom, Clark Level III, Tumordicke 0,65 mm. Schnittränder frei. Herdförmige Regression vorhanden. Keine Naevuassoziation. Keine Ulzeration vorhanden. Keine dermalen Mitosen.
Therapie und Verlauf
Allgemein
Es erfolgte ambulant eine leitliniengerechte Nachexzision mit weiteren 5 mm Sicherheitsabstand in Tumeszenzlokalanästhesie. Diese erfolgte als Komplettexzision der H-Lappenplastik, so dass sich eine Gesamtdefektgröße von 65 x 40 mm ergab. Der sich anschließende Verschluss erfolgte durch eine einfache Dehnungslappenplastik mittels intrakutaner Achter- und Butterflynähte unter starker Spannung.
Das Staging bestand aus Röntgen-Thorax, Sonographie des Abdomens und einer Lymphknotensonographie und zeigte keine metastasensuspekten Befunde. Die Abheilung erfolgte komplikationslos.
Kommentar
Der Defektverschluss bei ausgedehnten Exzisionen kann in der Dermatochirurgie immer auf sehr verschiedenen Wegen erfolgen. Bei Defekten an anatomisch komplexen Strukturen wie z. B. im Kopf- Hals-Bereich führen lokale Lappenplastiken in aller Regel zu kosmetisch akzeptablen Ergebnissen. Die einfachste und schnellste Art der Rekonstruktion ist jedoch die Dehnungslappenplastik.
Bei der operativen Behandlung von superfiziell spreitenden und nodulären malignen Melanomen wählt man in aller Regel die leitliniengerechte Behandlungsstrategie. Diese ist in klar definierten Sicherheitsabständen in Bezug auf die Tumoreindringtiefe nach Breslow definiert.
Ab einer Tumoreindringtiefe von 1,0 mm wird die Durchführung der Sentinel node Biopsie empfohlen.
Die Integrität der Lymphabstromwege ist hierbei wichtig, da ein anderes verlässliches Modell zur Detektion oder zur Definition des Sentinel node nicht bekannt ist. Der Lymphabstrom jedoch, kann durch eine chirurgische Maßnahme verändert werden.
Nach einer Exzisionsbiopsie kann der Defekt bis zum Vorliegen der Histologie offen gelassen oder zunächst verschlossen werden. Auch eine primäre Exzision mit erweitertem Sicherheitsabstand ist denkbar.
Die Verschlusstechnik ist dann in aller Regel die einfache Dehnungslappenplastik. In der Fläche ausgedehnte Melanome im Bereich der Extremitäten oder im Gesichtsbereich machen dieses Vorgehen aber oftmals schwierig oder sogar unmöglich. Leitlinienkonforme Empfehlungen hierzu gibt es jedoch derzeit nicht.
Der in der Diaklinik präsentierte Fall soll zur Diskussion über die Sinnhaftigkeit komplexer Verschlusstechniken bei der Erstexzision melanozytärer Tumore anregen.
Literatur
Ariyan S, Ali-Salaam P, Cheng DW et al (2007) Reliability of lymphatic mapping after wide local excision of cutaneous melanoma. Ann Surg Oncol 14: 2377-2383.
Breuninger H (2000) Double butterfly suture for high tension: a broadly anchored, horizontal, buried interrupted suture. Dermatol Surg 26: 215-218.
Garbe C, Peris K, Hauschild A et al (2010) Diagnosis and treatment of melanoma: European consensus-based interdisciplinary guideline. Eur JCancer 46: 270-283.
Reynolds HM, Dunbar PR, Uren RF et al (2007) Three-dimensional visualisation of lymphatic drainage patterns in patients with cutaneous melanoma. Lancet Oncol 8: 806-812.
