Dermokrates
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Ein 61-jähriger passionierter Fliegenfischer und Jäger berichtet über seit etwa acht Monaten bestehende
schmerzlose Hautveränderungen an der rechten Hand und am rechten Unterarm sowie über eine progrediente Leistungsminderung. Den Läsionen sei ein Insektenstich vorangegangen. Bei seit Jahrzehnten bekannter Sarkoidose (Röntgenstadium II) erhält der Patient wöchentlich 5 mg Methotrexat und täglich 2,5 mg Prednisolon. Des Weiteren leidet der Patient an einer Niereninsuffizienz im Stadium der kompensierten Retention, an einer Hyperurikämie und an einer Hypercholesterinämie.
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Schwierigkeitsgrad Fortgeschrittene
27 Kutane atypische Mykobakteriose durch Mycobacterium malmoensae bei einem immunsupprimierten Patienten
Elisabeth Roider, Tanja Maier, Thomas Herzinger
Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie der Ludwig-Maximilians-Universität München
vorgestellt als Dia-Klinik, 23. Fortbildungswoche für praktische Dermatologie und Venerologie, München 2012
DOI
Anamnese
Hautbefund
Am rechten Oberarm, Handrücken und Zeigefinger in sporotrichoider Anordnung bis zu 1 x 1 cm große scharf begrenzte livid-erythematöse Knoten.
Labor
Neutrophilie mit 76,6 % [50-70], Lymphopenie mit 11,2 % [25-40], Kreatinin mit 13 mg/dl [0,5-1,2], Harnsäure mit 8,6 mg/dl [3,5-7,0] und γ-GT mit 70 U/l [<60] und Bilirubin mit 1,1 mg/d [<1,1] erhöht. Übrige Serumchemie, Gerinnung und Urinstatus unauffällig.
Sputumuntersuchung: Mundflora +++, kein Nachweis von Sprosspilzen oder säurefesten Stäbchen.
Histopathologie
Unterarm rechts ventral: Unterhalb einer akanthotisch verbreiterten Epidermis mit plumpen Papillen dichtes, lymphohistiozytäres Infiltrat mit fokalen Nekrosen. Vereinzelt mehrkernige Riesenzellen. In den weiteren Färbungen mit Ziehl-Neelsen oder Fite keine Darstellung von säurefesten Stäbchen. In der Auramin-Färbung finden sich mit säurefesten Stäbchen vereinbare fluoreszierende Strukturen.
Molekularbiologie
Basenübereinstimmung in der PCR-Sequenzierung des läsionalen Paraffinmaterials: M. neglectum 140/142 (99 %), M. tusciae 140/142 (99 %), M. gadium 140/142 (99 %), M. mariokaese 139/142 (98 %). Beurteilung: Mykobakterielle Infektion, keine exakte Zuordnung möglich.
Mikrobiologischer Befund
Mikroskopie: Keine säurefesten Stäbchen nachgewiesen.
Kultur: Mycobacterium malmoensae.
Apparative Diagnostik
Lymphknotensonographie: Zervikal, axillär und inguinal beidseits keine pathologischen Strukturen erkennbar.
CT des Schädels: Kein Nachweis einer frischen intrakraniellen Blutung oder Raumforderung. Kein Hinweis auf entzündliches Geschehen.
CT des Thorax: Beidseits vergrößerte, teilweise verkalkte mediastinale und hiläre Lymphknoten bei bekannter Sarkoidose.
Therapie und Verlauf
Allgemein
Aus Gewebe vom rechten Unterarm konnte M. malmoensae angezüchtet werden, so dass nach pulmonologisch-infektiologischem Konsil der Versuch einer oralen Therapie mit Clarithromycin 500 mg und Rifampicin 300 mg je zweimal täglich sowie Ethambutol 500 mg dreimal täglich über insgesamt acht Tage erfolgte. Diese Therapie führte bei dem Patienten jedoch zu Kaltschweißigkeit, Übelkeit, Diarrhö und einem Bilirubinanstieg auf 2,0 mg/dl. Auch eine Reduktion der Dosis um 25 % brachte keine Besserung. Nach Ersatz von Rifampicin durch täglich 600 mg Rifabutin wird die Therapie von dem Patienten gut vertragen. Die immunsuppressive Therapie der Sarkoidose mit Prednisolon und Methotrexat wird fortgeführt.
Kommentar
Mycobacterium malmoense wurde erstmals 1977 in der schwedischen Stadt Malmö durch Schröder und Juhlin beschrieben. M. malmoensae zählt zu den atypischen Mykobakterien. Hierbei handelt es sich um grampositive, obligat aerobe Stäbchenbakterien. Sie verfügen über lange Generationszeiten, eine säurefeste Zellwand und eine verstärkte Resistenz gegenüber Antibiotika. Fast ausschließlich zeigen sich immunsupprimierte Patienten betroffen. Atypische Mykobakterien existieren vorwiegend in Fließgewässern und im Erdboden. In den letzten 30 Jahren zeigte sich insbesonders in Nordeuropa eine deutliche Zunahme an Fallberichten über M. malmoensae. Es bleibt unklar, ob die Ursache hierfür die verbesserte Diagnostik oder eine Veränderung der Umweltfaktoren ist. Etwa 600 Fälle wurden seit der Entdeckung 1977 beschrieben, so dass M. malmoensae zu den weltweit häufigsten Erregern atypischer Mykobakteriosen gehört. Während der Erreger bei immunkompetenten Kindern häufig zu einer Lymphadenitis führt, zeigen sich immunkompetente Erwachsene meist asymptomatisch. Epidemiologische Studien aus Nordeuropa zeigten, dass Infektionen mit M. malmoensae in 83 % zu pulmonalen Manifestationen führen, in 7,7 % die Lymphknoten, in 4 % die Haut oder Wunden betreffen und in 3,4 % der Fälle in Abszessen und Tendosynovitiden resultieren. Differenzialdiagnostisch sollte neben anderen mykobakteriellen Infektionen auch an eine Sporotrichose oder Sarkoidose sowie an Infektionen mit Leishmanien, Nokardien oder Aktinomyzeten gedacht werden. Auch heute steht die Mikroskopie und Kultur auf Löwenstein-Jensen-Agar am Anfang aller Diagnostik. Im weiteren Verlauf kann eine 16rDNA-Gensequenzierungen zur Spezifizierung durchgeführt werden, die jedoch häufig nur eingeschränkt verwertbar ist. Goldstandard bleibt daher der kulturelle Nachweis. Aktuelle Leitlinien existieren bisher nur für Patienten mit pulmonalen Manifestationen. Bei HIV-negativen Patienten wird hier die Behandlung von M. malmoensae mit Ethambutol und Rifampicin und Clarithromycin über 24 Monate empfohlen. Möglicherweise bildete bei unserem Patienten der Insektenstich eine Eintrittspforte für die im Wasser und Erdboden existierenden M. malmoensae, und die chronische medikamentöse Immunsuppression begünstigte das Auftreten der kutanen Infektion.
Fazit
Bei Sarkoidose müssen kutane Granulome nicht nur den Verdacht auf eine Manifestation der Grunderkrankung lenken, sondern auch auf durch die Immunsuppression begünstigte Infektionen durch atypische Mykobakterien.
Literatur
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Jenkins PA (1985) Mycobacterium malmoense. Tubercle 66: 193–195.
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Schroder KH, Juhlin I (1977) Mycobacterium malmoense. Int J System Bacteriol 27:241-246.
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