Dermokrates
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Die 65-jährige Patientin berichtet über eine seit 2 Monaten bestehende nicht juckende, rötliche Hautveränderung am rechten Handgelenk und an der rechten Ferse.
Z. n. Lebertransplantation 2008 aufgrund einer Leberzirrhose Child C mit Leberzell-Karzinom ethyltoxischer Genese. Seitdem immunsuppressive Therapie mit zuletzt Methylprednisolon 16 mg 1x/d, Tacrolimus 5 mg 2x/d und Mycophenolsäure 360 mg 2x/d. Kein spezieller Hautkontakt zu Wasser (Aquarium, Teich), Pflanzenteilen, Erdreich, Schmutz etc. zu eruieren.
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Schwierigkeitsgrad Fortgeschrittene
12 Kutane Alternariose bei medikamentöser Immunsuppresion nach Lebertransplantation
Nabail Alhmali, Petra Lindenlaub, Antonia Fellas, Ingolf Franke, Peter Newzella, Harald Gollnick, Bernd Bonnekoh
Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Venerologie der Otto-von-Guericke Universität Magdeburg
vorgestellt als Dia-Klinik, Dresden 2011
DOI
Anamnese
Hautbefund
Im Bereich des rechten Handgelenkes dorsal und der rechten Ferse findet sich ein jeweils etwa 5 x 6 cm großes Areal mit livid-rötlichen Papeln, die zu Plaques konfluieren und eine teils schuppende, teils hyperkeratotische Oberfläche (Abb. 1 und 2) aufweisen. Beinvenen-Varikosis der Vena saphena magna rechts und der Seitenäste rechts sowie links. Lymphknotenstatus unauffällig.
Routine-Labor
Pathologisch: CRP 9,1 mg/l (<5,0), Leukozyten 11,4 Gpt/l (4,0-10,0), Kreatinin 226 μmol/l (45-84), Harnstoff 22,6 mmol/l (<8,3)
Dermatohistopathologie
Hand- und Fuß-Lokalisation (Derm.-Path. 3748-3750/10): Es zeigt sich eine chronische abszedierende, granulomatöse und fibrosierende Entzündung mit pseudo-epitheliomatöser Hyperplasie (Abb. 3). Kein Nachweis säurefester Stäbchen. Nachweis von Hyphen und Sporen in der Dermis mittels PAS- und Grocott-Färbung (Abb. 4).
Dermatologische Mikrobiologie
Bioptate von Hand und Fuß rechts: Mykologische Anzüchtung von Alternaria species (Abb. 5).
Weitere Mikrobiologie
(Institut für Medizinische Mikrobiologie, Direktor Prof. Dr. D. Schlüter, O.-v.-G.-Univ. MD)
Bioptate von Hand und Fuß rechts:
PCR und nachfolgende Sequenzierung: positiver Befund für Lewia infectoria.
Mykobakterien-Kultur bei Ablesung nach 8 Wochen negativ.
Abstrich vom Fuß rechts:
Nachweis von Staphylococcus aureus und Streptococcus agalactiae.
Weitere Diagnostik
Tacrolimus-Blutspiegel: 11,3 ng/ml
Tuberkulin-Test: negativ
T-SPOT.TB (Nachweis der zellvermittelten Immunreaktion auf M. tuberculosis im peripheren Blut): negativ.
Therapie und Verlauf
Allgemein
Wir leiteten eine antimykotische System-Therapie mit Fluconazol 100 mg 2x/d ein, die initial unter stationären Bedingungen i.v. erfolgte und dann p.o. fortgesetzt wurde. Topische antimykotische Lokaltherapie mit Ciclopirox-Creme 3x/d. Wegen einer bakteriellen Superinfektion erfolgte eine antibiotische Therapie mit Cefuroxim 250 mg 2x/d für 7 Tage.
In konsiliarischer Abstimmung mit der Leber-TX-Ambulanz der Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie und mit der nephrologischen Ambulanz (beide O.-v.-G.-Univ. MD) wurde dann angesichts i) dieser opportunistischen Infektion, ii) des relativ hohen Tacrolimusspiegels und iii) der Niereninsuffizienz die immunsuppressive Therapie sukzessive in der Dosis reduziert auf: Methylprednisolon 8 mg 1x/d, Tacrolimus 0,5 mg 2x/d und Mycophenolsäure 360 mg 2x/d.
Im weiteren klinischen Verlauf zeigte sich bei der letzten hiesigen Kontrolle 4 Monate nach Beginn dieser antimykotischen Therapie mit Fluconazol 100 mg 2x/d p.o. eine nahezu vollständige Abheilung des Befundes am Handgelenk und ein geringer Restbefund an der Ferse. Die Fluconazol-Therapie soll nun - bei also guter Wirksamkeit und Verträglichkeit - für voraussichtlich weitere 2 Monate fortgesetzt werden.
Kommentar
Bei der kutanen Alternariose handelt es sich um eine sehr seltene, klinisch vielgestaltige Mykose durch grundsätzlich nur schwach pathogene Schimmelpilze der Gattung Alternaria. So wurden im Zeitraum von 1933 bis 2008 lediglich 210 Fälle einer Alternariose beim Menschen in der wissenschaftlichen Literatur beschrieben. Alternariosen treten meist im Haut- und Schleimhautbereich und nur äußerst selten viszeral auf. Eine schwere, den Gesamtorganismus betreffende Störung im Sinne einer Immundefizienz oder Immunsuppression liegt meist zugrunde. Die kutane Alternariose ist weltweit verbreitet. Endogene Formen basieren meist auf einer Sporeninhalation mit anschließender hämatogener pulmonal-kutaner Disseminierung. Bei den exogenen Formen handelt es sich i. Allg. um solitäre Befunde aufgrund einer örtlichen traumatischen Erreger-Inokulation.
Bei unserer Patientin lässt sich nicht differenzieren, ob es sich um eine endogene oder exogene Erkrankungsform handelt. Der Therapieverlauf zeigt, dass unter einer laufenden, in der Dosierung optimierten medikamentösen Immunsuppression, die aufgrund einer Organtransplantation unumgänglich ist, eine systemische Fluconazol-Therapie wirksam, aber als Langzeittherapie über mindestens 4 (bis absehbar 6) Monate durchzuführen ist.
Es ist zu betonen, dass bislang - wie der wissenschaftlichen Literatur zu entnehmen - bei kutaner Alternariose therapeutisch meist Itraconazol eingesetzt wird. Dabei wird aber für Itraconazol - gerade unter den Bedingungen einer medikamentösen Immunsuppression wegen Organtransplantation - ein Therapieversagen mit dann der Notwendigkeit einer operativen Therapie (Exzision des befallenen Areals) berichtet.
Bei dem in der Medizin zukünftig sicherlich noch häufiger werdenden Einsatz von Immunsuppressiva sind also auch sehr seltene opportunistische Infektionen, wie die kutane Alternariose, in die Differenzialdiagnostik möglicher Nebenwirkungen einzubeziehen.
Literatur
1 Dubois D, Pihet M, Le Clec`h C, Croué A, Beguin H, Bouchara J-P, Chabasse D (2005) Cutaneous phaeohyphomycosis due to Alternaria infectoria. Mycopathologica 160: 117-123.
2 Male O, Pehamberger H (1986) Sekundäre Kutanmykosen durch Alternariaarten. Hautarzt 37: 94-101.
3 Mayser P, Thoma W, Seibold M, Tintelnot K, Wiedemeyer K, de Hogg GS (2004) Kutane Alternariose – Diagnostik, Klinik und Therapie. Hautarzt 55: 1137-1142.
4 Pastor FJ, Guarro J (2008) Alternaria infections: laboratory diagnosis and relevant clinical features. Clin Microbiol Infect 14: 734-746.
5 Segner S, Jouret F, Durant JF, Marot L, Kanaan N (2009) Cutaneous infection by Alternaria infectoria in a renal transplant patient. Transpl Infect Dis 11: 330-332.
6 Vieira R, Veloso J, Afonso A, Rodrigues (2006) Cutaneous alternariosis in a liver transplant recipient. Rev Iberoam Micol 23: 107-109.
