Dermokrates
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Ein 14-jähriger Junge stellte sich mit multiplen bläulichen Knötchen und Knoten von bis zu 10 cm Größe
vor, die seit Geburt oder Kleinkindesalter bestünden. Die Veränderungen seien seither größenprogredient
und zeitweise druckschmerzhaft. Auswärtig waren die Hautveränderungen als „Hämangiome“ diagnostiziert und eine Laserbehandlung zur Entfernung angeboten worden. Der Patient leidet seit 2007 an einer Aufmerksamkeitsdefizitstörung, ist ansonsten jedoch gesund.
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Schwierigkeitsgrad Fortgeschrittene
3 Glomuvenöse Malformationen
Gerd G. Gauglitz, Kerstin Albrecht, Michael J. Flaig, Thomas Ruzicka, Miklós Sárdy
Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie der Ludwig-Maximilians-Universität München
vorgestellt als Dia-Klinik, 23. Fortbildungswoche für praktische Dermatologie und Venerologie, München 2012
DOI
Anamnese
Hautbefund
Nuchal ein etwa 10 cm großer scharf begrenzter mittelbis dunkelblau imponierender, derber Knoten. Weiterhin linksseitig über Schulter, Brust und Lendenwirbelsäule sowie am rechten Oberschenkel streckseitig mehrere bis zu 6 cm große, derbe, bläuliche Knötchen und Knoten.
Histopathologie
Unter einer lokalisationstypisch strukturierten Epidermis findet sich ein in der Dermis und Subkutis gelegener vaskulärer Tumor, der konfluierende, teils sehr große Lakunen ausbildet, in denen vereinzelt Erythrozyten nachweisbar sind. Die Wände der Lakunen bestehen aus einzelnen bis multiplen Schichten von kuboiden Zellen mit runden Zellkernen.
Apperative Diagnostik
Abdomen-Sonographie: Morphologisch unauffälliger Befund, kein Anhalt für Hämangiom, keine arteriovenösen Malformationen erkennbar.
MRT des Halses: Bei der vaskulären Raumforderung handelt es sich am ehesten um ein überwiegend kutan/subkutan gelegenes Hämangiom. Einzelne Gefäße reichen bis an die dorsale Halsmuskulatur heran; eine Invasion der zervikalen Muskulatur ist nicht erkennbar.
Therapie und Verlauf
Allgemein
Es erfolgte die Exzison in toto der größeren symptomatischen Knötchen und Knoten.
Kommentar
Die Glomangiomatose wurde erstmals 1924 als gutartige vaskuläre Neubildung beschrieben. Der Begriff
der multiplen Glomangiome wird häufig synonym verwendet. Seit 2002 wird die Bezeichnung „glomuvenöse Malformationen (GVM)“ favorisiert. Die exakte Inzidenz der GVM bleibt unklar, da viele Patienten mit kleinen GVM keine medizinische Betreuung in Anspruch nehmen. Beide Geschlechter sind gleich häufig betroffen. Die Zahl der Knoten variiert und reicht von einigen wenigen bis hin zu hunderten, wobei in den meisten Fällen nur eine solitäre Läsion zu finden ist. Multiple GVM sind mit 2-3 % aller Fälle selten und scheinen zumeist erblich bedingt zu sein. Laut aktuellen Studien folgt die Vererbung einem autosomal-dominanten Erbgang mit variabler Penetranz (Maximum der Penetranz mit 20 Jahren 92,7 %) und Expression. Auch sporadische Mutationen werden gelegentlich beobachtet. Familiär auftretende glomuvenöse Malformationen wurden erstmals 1936 von Touraine et al. beschrieben, aber erst 1999 konnte das für die erbliche Form der GVM verantwortliche Glomulin-Gen (Lokalisation auf Chromosom 1p21-p22) von Boon et al. identifiziert werden. Dieses Gen besteht aus 19 Exons und besitzt eine Größe von über 55kB. Im Mausmodell zeigt sich die Expression von Glomulin während der Embryonalentwicklung besonders deutlich in größeren Arterien und Venen. Die genaue Funktion von Glomulin ist noch unbekannt. Insgesamt wurden bisher 17 verschiedene Glomulin-Mutationen bei 43 betroffenen Familien beschrieben. Die mit 48,8 % am weitesten verbreitete Mutation ist die 157delAAGAA-Mutation. Diese Mutation führt wie die meisten anderen Mutationen zu einer vorzeitigen Terminierung der Translation mit dem Ergebnis eines verkürzten Proteins. Eine andere Mutation (1179delCAA ) führt sehr wahrscheinlich zu einer veränderten Proteinstruktur und -funktion durch Fehlen der Aminosäure Arginin an Position 394.
Klinisch sollte differenzialdiagnostisch an folgende Erkrankungen gedacht werden:
• Hämangiom,
• Rankenangiom,
• Maffucci-Syndrom,
• Blue Rubber Bleb Nevus Syndrome (BRBNS),
• Cutaneomucosal Venous Malformation (CMVM),
• Glomustumor vom klassischen Typ.
GVM sind typischerweise durch ein erhabenes, pflastersteinartiges Erscheinungsbild gekennzeichnet
und bestehen bereits seit Geburt, weisen jedoch keine Regressionstendenz auf (im Gegensatz zu Hämangiomen). GVM finden sich charakteristischerweise in Haut und Subkutis, infiltrieren aber nie Muskeln oder Gelenke (im Unterschied zu CMVM). Sie sind in der Regel nicht anämisierbar und zeigen keine Schmerzhaftigkeit bei Kälte (DD Glomustumor vom klassischen Typ) oder bei hormonellen Änderungen wie z. B. in der Pubertät (DD CMVM). Vor allem bei großen glomuvenösen Malformationen besteht aber eine deutliche Druckschmerzhaftigkeit.
Die endgültige Diagnose erfolgt jedoch, wie auch in unserem Falle, histologisch. Charakteristisch finden sich hier Gefäßlakunen, umkleidet von Glomuszellen, welche als kleine, uniforme kuboide Zellen mit eosinophilem Zytoplasma und rundem bis ovalem Zellkern imponieren. Diese stellen inkomplett differenzierte glatte Muskelzellen dar und sind positiv für Vimentin und alpha-smooth-muscle Actin. Im Vergleich zu Glomustumoren haben GVM seltener eine Kapsel. Elektronenmikroskopisch finden sich Myofibrillen von glatten Muskelzellen.
Die Abgrenzung von anderen venösen Malformationen ist für eine erfolgreiche Therapie entscheidend, da GVM im Gegensatz zu anderen venösen Malformationen ein schlechteres Ansprechen auf Sklerotherapie zeigen. Daher wird, wie auch bei unserem Patienten, in den meisten Fällen eine in toto Exzision symptomatischer oder ästhetisch störender Knoten als Mittel der Wahl empfohlen. Eine Laserbehandlung mittels CO2-, Argon-, Farbstoffoder- oder ND:YAG Laser kann alternativ erwogen werden.
Fazit
Bei Verdacht auf eine Glomangiomatose (auch als glomuvenöse Malformationen bezeichnet) ist die Abgrenzung zu anderen venösen Malformationen auch in Hinblick auf eine adäquate Behandlung entscheidend. Die endgültige Diagnose erfolgt auf der Grundlage der
Histologie.
Danksagung
Wir möchten uns herzlich bei Herrn OA Dr. med. Markus Körner und Herrn Prof. Dr. med. Dr. h.c. Maximilian Reiser, Institut für klinische Radiologie der LMU München, für die Zusammenarbeit und Überlassung des Bildmaterials bedanken.
Literatur
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