Dermokrates
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Eine 52-jährige Patientin wird uns von den behandelnden Onkologen mit einem prästernalen Lokalrezidiv eines Mammakarzinoms mit aktueller Größenprogredienz vorgestellt. Die Erstdiagnose des Mammakarzinoms erfolgte im Februar 2000, damals TNM-Stadium pT2, pN0, cM0 G2-3. Es erfolgten eine Mastektomie rechts mit axillärer Lymphknotendissektion Level I-III und 4 Zyklen einer Chemotherapie mit Epirubicin und Cyclophosphamid. Anschließend antihormonelle Therapie mit Tamoxifen und Goserelin bis September 2002. Darunter Auftreten eines Thoraxwandrezidivs, das lokal reseziert und mittels Verschiebelappenplastik verschlossen werden konnte. Von September 2002 bis Juni 2008 Chemotherapie mit Epirubicin und Paclitaxel, adjuvante Radiatio mit 50,4 Gray und antihormonelle Therapie mit Anastrozol und Goserelin. Im März 2009 Thoraxwandresektion einschließlich Sternum, Rippen 2-9, Pleura parietalis und atypischer Lungenresektion rechts unter Verwendung einer Stratos Rippenplatte und Omentumplastik an der Rippenwand R1. Unter der darauf folgenden antihormonellen Therapie mit Goserelin und Anastrozol von April bis Oktober 2009 erneutes Lokalrezidiv des Thoraxwandtumors sternal und links infraklavikulär. Bis 2011 mehrere Chemound antihormonelle Therapien (Docetaxel, Bevacizumab, Exemestan, Fluvestrant, Eribulin). Aktuell wird uns die Patientin zur Durchführung einer ECT des erneuten Lokalrezidivs an der Thoraxwand vorgestellt.
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Schwierigkeitsgrad Fortgeschrittene
11 Elektrochemotherapie (ECT) bei Lokalrezidiv eines Mammakarzinoms an der Thoraxwand
Martin Ulrich Lang, Michael Mühlstädt, Katharina Kilian, Christian Kunte
Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie der Ludwig-Maximilians-Universität München
vorgestellt als Dia-Klinik, 23. Fortbildungswoche für praktische Dermatologie und Venerologie, München 2012
Apparative Diagnostik
Präoperative Computertomographie Thorax und Abdomen: Bei Zustand nach Resektion eines großen, nach intrapulmonal reichenden Lokalrezidivs eines Mammakarzinoms rechts mit Sternumersatzplastik, größenkonstantes Lokalrezidiv der ventralen Thoraxwand. Abdominal und thorakal kein Nachweis pathologisch vergrößerter Lymphknoten. Kein Hinweis auf pulmonale, ossäre oder hepatische Filialisierung. Bei Zustand nach atypischer Lungenresektion entsprechend narbige Veränderungen.
Therapie und Verlauf
Allgemein
Hinsichtlich einer ECT zeigten sich bei der Patientin folgende Probleme:
1. Unmittelbarer Kontakt der Metastase mit der als Sternumersatz implantierten Titanplatte und dem
Rippenersatz.
2. Unmittelbare Nachbarschaft zur Pleura mit Gefahr eines iatrogenen Pneumothorax bei ECT.
Einleitung einer Vollnarkose mit geringer zusätzlicher Sauerstoffzufuhr. Kurzinfusion von 15 mg/m2 Körperoberfläche Bleomycin (Gesamtdosis 26,4 mg). Nach einer Wartezeit von 8 Minuten wurde die ECT durchgeführt. Insgesamt wurden die längenverstellbaren, parallel angeordneten Nadeln 30 Mal platziert und somit 30 Pulse appliziert. Hierbei wurde ein direkter Kontakt zu den elektrisch leitenden Metallteilen vermieden. Bei Wiedervorstellung nach 4 Wochen klinisch deutliche Verkleinerung der Metastase. Diese konnte in einer Computertomographie 2 Monate nach ECT bestätigt werden. Mit der Patientin wurde ein weiterer Zyklus ECT besprochen und geplant.
Kommentar
Das Prinzip der ECT wurde zuerst 1991 von Mir et al. an Mäusen vorgestellt. Durch Erzeugen eines elektrischen Feldes mittels Platten- oder Nadelelektroden im Gewebe kommt es zu einer kurzfristigen Mikroporation der Zellmembran und somit Erhöhung der Permeabilität für Chemotherapeutika, die so in die Zelle eindringen können und dort einen bis zu 10.000-fach erhöhten Wirkspiegel erreichen. Am effektivsten zeigten sich Bleomycin und Cisplatin, sowohl in der intravenösen, als auch in der lokalen Applikation. Eine lokale Applikation ist vor allem bei solitären und kleinen, lokalisierten Tumormassen möglich. Da unser Patientenkollektiv meist ausgeprägte und disseminierte Hautmetastasierung aufweist, führen wir die ECT mit intravenösem Bleomycin durch. Damit ist eine gleichmäßigere Verteilung und
Wirkung des Chemotherapeutikums möglich. Zudem zeigten sich bei Bleomycin in früheren Studien eine niedrigere Toxizität und eine geringfügig höhere Ansprechrate. Bleomycin führt zum Auftreten von Doppelstrangbrüchen in der DNA, was eine weitere Teilung der Zellen verhindert. Ein weiterer Effekt der ECT ist eine Beeinträchtigung der Blutversorgung der Tumorzellen, was zu einer zusätzlichen Verlängerung des Verbleibs des Chemotherapeutikums im Tumorgewebe führt. Zusätzlich ist die Versorgung der Tumorzellen mit Nährstoffen und Sauerstoff reduziert, und es kommt zu einer Akkumulation toxischer Mataboliten in den Zellen.
Nebenwirkungen der Therapie sind unter anderem: lokale Erytheme, Ödeme, Erosionen, Nekrosen und Narben, Muskelschmerzen, Lungenfibrose durch Bleomycin. Die Gefahr einer Lungenfibrose steigt mit einer kumulativen Dosis von 500 mg auf insgesamt 20 %, bei einer Mortalität von 5 %. Bei einer Begrenzung der kumulativen Bleomycin-Dosis auf 300 mg sinkt die Inzidenz einer Lungenfibrose auf 3-5 %. Weitere Risikofaktoren sind hohes Lebensalter und Niereninsuffizienz. Zudem kann es bei Beatmung mit erhöhter Sauerstoffkonzentration zum Auftreten einer akuten Lungenfibrose kommen. Diese Komplikation lässt sich während der Vollnarkose durch Beatmung mit Sauerstoffkonzentrationen ähnlich denen in der Raumluft vorbeugen.
Neben der Therapie von kutanen Metastasen kommt die ECT auch beim Kaposi-Sarkom, als neoadjuvante Therapie bei primär inoperablen kutanen Neoplasien und bei inoperablen Leber-, Pankreas- und Knochentumoren zur Anwendung. Eine zukünftige Einsatzmöglichkeit, die sich aktuell noch im experimentellen Stadium befindet, ist die Einschleusung von Interleukinen oder Gentransfer in die Zellen. Bei Metastasen des Mammakarzinoms ergaben sich in diversen Studien Ansprechraten zwischen 72 und 95 %, bei Melanom-Metastasen zwischen 80 und 90 %. Komplette Remissionen konnten bei 50-66 % beobachtet werden. In 75 % der Fälle konnte eine lokale Tumorkontrolle über 2 Jahre erreicht werden. Das weitere Metastasierungsverhalten der Tumoren wird davon jedoch nicht beeinflusst.
Fazit
Die ECT ist eine sichere und effektive Behandlungsalternative bei Hautmetastasen durch Mammakarzinom, malignes Melanom und andere kutane Malignome sowie durch Tumoren im Hals- und
Kopfbereich. Insbesondere ist eine ECT in der palliativen Situation bei disseminierter Lokalisation von vielen kleinen Metastasen, bei inoperablen Metastasen (wie im vorgestellten Fall) sowie bei Resistenz gegenüber Strahlen- und Chemotherapie indiziert oder wenn eine Radiatio nach Erreichen der Höchstdosis nicht mehr möglich ist. Die Lebensqualität der Patienten lässt sich sowohl im Hinblick auf Schmerzen, als auch auf Beeinträchtigungen des Soziallebens durch Nässen und Geruch von Tumornekrosen und auf funktionelle Einschränkungen deutlich verbessern.
Danksagung
Wir möchten uns herzlich bei Herrn PD Dr. Gerhard H. Simon, Abteilung für Radiologie und Nuklearmedizin, Klinikum Garmisch-Partenkirchen, für die Zusammenarbeit und Überlassung des Bildmaterials bedanken.
Literatur
Campana LG, Mocellin S, Basso M et al. (2009) Bleomycin- Based Electrochemotherapy: Clinical Outcome from a Single Institution’s Experience with 52 Patients. Ann Surg Oncol 16: 191-199.
Collis CH (1980) Lung damage from cytotoxic drugs. Cancer Chemother Pharmacol 4: 17-27.
Hampton T (2011) Electric pulses help with chemotherapy, may open new paths for other agents. J Amer Med Assoc 305: 549-551.
Mir LM, Orlowski S (1999) Mechanisms of electrochemotherapy. Adv Drug Deliv Rev 35: 107-118.
Mir LM, Orlowski S, Belehradek J, Paoletti C (1991) Electrochemotherapy potentation of antitumour effect of bleomycin by local electric pulses. Eur J Cancer 27: 68-72.
Mir LM, Gehl J, Sersa G et al. (2006) Standard operating procedures of the electrochemotherapy: Instructions for the use of bleomycin or cisplatin administered either systemically or locally and electric pulses delivered by the CliniporatorTM by means of invasive or non-invasive electrodes . Eur J Cancer Suppl 4: 14-25.
Quaglino P, Mortera C, Osella-Abate S et al. (2008) Electrochemotherapy with intravenous bleomycin in the local treatment of skin melanoma metastases. Ann Surg Oncol 15: 2215-2222.
Sersa G, Cufer T, Paulin SM, Cemazar M, Snoj M (2011) Electrochemotherapy of chest wall breast cancer recurrence. Cancer Treat Rev, Epub ahead of print.
