Dermokrates
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Eine 19-jährige junge Frau aus Süddeutschland stellt sich mit leicht juckenden, entzündlichen Hautveränderungen am rechten Arm vor, die vor 6 Wochen aufgetreten seien und seitdem an Größe zugenommen hätten. 7 Monate vor Auftreten der Läsion hatte die Patientin ihren Sommerurlaub in Schweden in einem für Borreliose endemischen Gebiet verbracht, in dem sie auch einen Zeckenstich erlitten hatte.
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Schwierigkeitsgrad Fortgeschrittene
25 Early-onset Morphea
Stephanie Steckmeier1, Leandra Oliveira Teixeira2, Thomas Herzinger1, Markus Braun-Falco1 und Jörg Christoph Prinz1
1 Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie der Ludwig-Maximilians-Universität München
2 Instituto Lauro de Souza Lima, Bauru, São Paulo, Brasilien
vorgestellt als Dia-Klinik, 23. Fortbildungswoche für praktische Dermatologie und Venerologie, München 2012
DOI
Hautbefund
Am rechten Arm, beginnend auf Höhe des Handgelenks bis zur Mitte des Oberarmes, stellenweise die gesamte Zirkumferenz umfassende, teils elfenbeinfarbene, teils erythematös-livide bis bräunliche, indurierte, scharf begrenzte Plaque, mit partiellem Verlust der Haare. Im Randbereich, vor allem am Oberarm, ringförmiger, blauvioletter bis fliederfarbener Saum (Lilac-Ring).
Histopathologie
Rechter Unterarm: Korbgeflechtartiges Stratum corneum oberhalb einer im Reteleistenrelief geringfügig
abgeflachten Epidermis. Entlang der Junktionszone sehr diskrete Interface-Dermatitis mit Anlagerung von
Entzündungszellen. In der darunter liegenden Dermis relativ dichtes, perivaskulär akzentuiertes, aber auch deutlich interstitiell verbreitertes, oberflächliches und tiefes Entzündungsinfiltrat, präferentiell aus Lymphozyten. Wiederholt Beimengungen von Plasmazellen. Das Entzündungsinfiltrat breitet sich entlang der Septen des Pannikulus aus.
Molekularbiologie: Es wurde DNA aus Paraffinmaterial extrahiert. Mittels PCR-Nachweis zeigt sich eine spezifische Bande, die für das Vorliegen von Borrelia-burgdorferi-DNA in der Probe spricht. Beurteilung: Veränderungen passend zu relativ stark entzündlicher Morphea mit Plasmazellen in Verbindung mit einer Borrelieninfektion.
Labor
Thrombozyten mit 97,0 103/μl [150,0-350,0] erniedrigt. Übriges internistisches Routinelabor unauffällig.
Urin-Stix: Leukozyten 10 [n <10], Bakterien +++, Plattenepithelien.
Allergologisches Labor: Inhalativer Basistest Sx 1 positiv, Gesamt IgE mit 113 kU/l [<100,0] leicht erhöht, Mastzelltryptase mit 3,72 μg/l normwertig.
Labor für Autoimmundiagnostik
Indirekte Immunfluoreszenz: Bei Erstvorstellung (31. 03 .2011): ANA (1:160) leicht positiv.
Bei Therapiebeginn (03. 05. 2011): ANA (1:1280) deutlich positiv, ds-DNA 40 U/ml, Sm negativ.
Nach Therapie (26. 01. 2012): ANA (1:5120) deutlich positiv, ds-DNA 47 U/ml.
Borrelien Serologie
Bei Erstvorstellung (31. 03. 2011): ELISA: IgG > 580 U/ml (positiv), IgM negativ.
LIA (Line Immune Assay): IgG positiv bezüglich der Borrelienantigene p100, VisE, p39, p58, p18 und p41. Beurteilung: Reaktiver serologischer Befund. Bemerkung: V. a. Borrelia-associated early-onset Morphea.
Nach Therapie (26. 01. 2012): ELISA: IgG > 650 U/ml positiv. IgM negativ.
LIA: IgG positiv bezüglich p100, p18, VisE. Beurteilung: Reaktiver serologischer Befund. Bemerkung: Abnahme der Reaktivität im LIA spricht für ausreichend behandelte Borrelieninfektion.
Apparative Diagnostik
12-Kanal-EKG: Unauffälliger Befund.
20 MHz-Sonographie (Erstuntersuchung 20. 05. 2011): Im Vergleich zur gesunden Haut, Korium deutlich verbreitert und echovermindert. Vereinbar mit Morphea im entzündlichen Stadium.
20 MHz-Sonographie (Verlaufsuntersuchung 26. 01. 2012): Im Verlauf zeigt sich im Vergleich zur gesunden Haut eine Normalisierung der Koriumdichte und -breite.
Therapie und Verlauf
Allgemein
Die Patientin wurde mit Ceftriaxon intravenös (Rocephin® 2 g tägl.) über 21 Tage lang behandelt. Zusätzlich erfolgten insgesamt 30 Bade-PUVA-Therapien für den rechten Arm bis zu einer Dosis von 4 J/cm2 und einer kumulativen Gesamtdosis von 72 J/cm2. Unter der Therapie kam es zu einem deutlichen Rückgang der Entzündung und der Sklerose. 5 Monate nach der Therapie zeigen sich beide Arme nahezu seitengleich. Kein funktionelles Defizit im Ellenbogengelenk. Lediglich oberhalb des rechten Ellenbogens finden sich 2 hyperpigmentierte Maculae.
Kommentar
Morphea (Synonyme: Sclerodermia circumscripta oder lokalisierte Sklerodermie) ist eine chronische, in Schüben verlaufende, in der Regel auf die Haut beschränkte, entzündliche Autoimmunerkrankung des Bindegewebes unbekannter Ätiologie, die zu einer Sklerose mit vermehrter Ablagerung von Kollagen und Atrophie der Hautanhangsgebilde führt. Die Borreliose oder Lyme-Krankheit ist eine multisystemische Infektionskrankheit, die endemisch in zahlreichen Regionen der nördlichen Hemisphäre vorkommt und durch das Bakterium Borrelia burgdorferi oder verwandte Arten aus der Familie der Spirochaetaceae ausgelöst wird. Die Übertragung erfolgt vor allem durch den Holzbock, eine Zeckenart. Die Erkrankung betrifft in erster Linie die Haut, die Gelenke, das kardiovaskuläre System sowie das Nervensystem.
Ein möglicher Zusammenhang zwischen dem Auftreten einer zirkumskripten Sklerodermie, insbesondere bei jungen Erwachsenen, und einer Infektion mit Borrelia burgdorferi wird diskutiert und zunehmend durch neue Studien nahegelegt. Hierbei zeigt sich ein statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen dem Manifestationsalter bei Auftreten der Morphea, dem serologischen Nachweis einer Infektion mit Borrelien und einem hohen ANA-Titer (Antinukleäre Antikörper). Der hier dargestellte Fall vereint die klinischen Zeichen einer Morphea und einer Infektion mit Borrelien. In Bezug auf die klinische Morphologie zeigt unsere Patientin Morphea-typische Läsionen in linearer Verteilung. Die lineare Morphea tritt besonders häufig bei Kindern und jungen Erwachsenen auf. Bei Fortschreiten der Erkrankung kam es zu einem Auftreten und Anstieg von ANA und dsDNA-Antikörpern, was ihren autoimmunologischen Charakter widerspiegelt. Die Histologie entsprach dem entzündlichen Stadium einer Morphea. Zudem fanden sich Plasmazellen als Hinweis auf eine begleitende Borrelieninfektion. Eine Borrelieninfektion wurde durch hochtitrige borrelienspezifische Antikörper im Serum und den PCR-Nachweis von B. burgdorferi in der Gewebeprobe der Patientin zweifelsfrei bestätigt. Zusätzlich fanden sich im Line Immune Assay (LIA), mit rekombinanten B.-burgdorferi-Antigenen IgG-Antikörper gegen mehrere borrelienspezifische Antigene (p100, VIsE, p39, p58, p18, und p41), was für eine länger bestehende Exposition mit Borrelien spricht. Mit diesem Test kann die Ausweitung der serologischen Aktivität im Laufe einer Borrelieninfektion von frühen Antigen wie VIsE und OspC auf spätere Proteine und in der Endphase der Infektion auf p18, p100, p58 und p39 verfolgt werden. Die hohen borrelienspezifischen Antikörpertiter und das Muster der serologischen Reaktivität im LIA waren im Einklang mit einer Infektionsdauer von 7 Monaten, wie sie sich auch aus der Anamnese eines Zeckenstiches während der letzten Sommerferien der Patientin ergab.
Zusammenfassend zeigt dieser Fall die typischen Merkmale eines bestimmten Subtyps der zirkumskripten Sklerodermie der kürzlich als "Borrelia-associated early-onset morphea" definiert wurde. Die Erkrankung ist durch hohe Titer von antinukleären Antikörpern, eine Borrelieninfektion und einen Krankheitsbeginn in der Kindheit oder im jungen Erwachsenenalter gekennzeichnet. In unserem Fall konnte jedoch über den bloßen Nachweis borrelienspezifischer Antikörper hinaus der Erreger selbst im erkrankten Gewebe identifiziert werden. Der Erfolg der antibiotischen Therapie unterstreicht zusätzlich die pathogenetische Rolle der Borrelien bei dieser Sonderform der Morphea.
Fazit
Ein Zusammenhang zwischen zirkumskripter Sklerodermie und einer Borrelieninfektion sollte bei Manifestation einer Morphea in Kindheit oder Adoleszenz insbesondere in den Verbreitungsgebieten von B. burgdorferi unbedingt in Betracht gezogen werden.
Literatur
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