Dermokrates
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In unserer Poliklinik stellte sich ein 64-jähriger Patient mit zwei schmerzlosen Knoten am linken Unterarm auf deutlicher Umgebungsrötung des distalen Herdes ohne Fieber oder Abgeschlagenheit vor. Vier Wochen zuvor hatte er während einer Exkursion in Ecuador juckende Insektenstiche am betreffenden Arm entdeckt. Bei zunehmender lokaler Entzündungsreaktion ohne weitere Allgemeinsymptome erfolgte bereits während des Auslandaufenthaltes eine orale Antibiotikatherapie mittels Ciprofloxacin. Dennoch zeigten die Knoten ein Größenwachstum. Andere Mitglieder der Exkursion wiesen keine derartigen Hautveränderungen auf. Bei dem Patienten liegen eine künstliche Aortenklappe mit oraler Antikoagulation, ein arterieller Hypertonus und Z. n. Non-Hodgekin-Lymphom mit Axilladissektion links in Remission vor.
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Schwierigkeitsgrad Fortgeschrittene
35 Dermatobia hominis - Ein tropisches Urlaubsmitbringsel
Michael Erdmann, Michael Sticherling
Hautklinik Erlangen, Hartmannstraße 14, 91052 Erlangen
Hautbefund
Am linken Unterarm radial mittig und ulnar kranial fanden sich zwei einzeln stehende exulcerierte, krustig belegte ca. 4 cm durchmessende nicht schmerzhafte Knoten (4 cm und 1 cm durchmessend) mit deutlicher Umgebungsrötung des distalen Herdes (Abb. 1).
Labor
Auffällig: Harnsäure 7,3 mg/dl (3,4-7,0), Kreatinin 1,45 mg/dl (0,50-1,20), Creatinkinase 295 U/l (<171), AST 65 U/l (<35), ALT 55 U/l (<45), LDH 551 U/l (<248), Gamma-GT 196 U/l (<55), Alkalische Phosphatase 172 U/l (56-119), Cholinesterase 13,74 kU/l (3,93-11,5), BKS 21/50 nach Westergrens, CRP mg/l (<5).
Unauffällig: Antistreptolysin, Antistaphylolysin, Blutbild und Elektrolyte.
Im Verlauf weiterhin erhöhte Leberretentionsparameter, keine weiteren pathologisch veränderten laborchemischen Entzündungsparameter.
Diagnostik
Sonographie (10 MHz) vom linken Unterarm: Subkutane ovaläre Raumforderung mit dünnem echoarmen Randsaum, scharf begrenztem echoreichen Binnenecho mit deutlicher dorsaler Schallauslöschung umgeben von echoreichem ödematösen Bindegewebe.
Magnetresonanztomographie vom linken Unterarm: Die Larve im deutlich ödematösem subkutanen Fettgewebe liegend. Keine Beteiligung der Muskulatur.
Therapie und Verlauf
Allgemein
Aufgrund der typischen Anamnese und des klinischen Bildes stellten wir die Diagnose einer furunkulösen Myiasis durch Dermatobia hominis, der neotropischen Dasselfliege. Differenzialdiagnostisch konnten eine furunkulöse Pyodermie, infizierte Epidermalzyste und infizierte Insektenstichreaktion ausgeschlossen werden.
Nach Ausschluss laborchemischer und klinischer systemischer Entzündungszeichen entschloss sich der Patient trotz ausführlicher Aufklärung über die Risiken aufgrund seines persönlichen professionellen Interesses gegen eine chirurgische Entfernung der Dermatobia-hominis-Larven. Unter engmaschigen klinischen und laborchemischen Kontrollen, lokal antiseptischen Maßnahmen und oraler Levofloxacin-Therapie wurden Fotodokumentationen (Abb. 1, 2a und 2b), eine Ultraschall-Untersuchung (Abb. 3) und eine Magnetresonanztomographie (Abb. 4) der Hautveränderungen durchgeführt, die die subkutane Lage der Dermatobia-Larve klar zeigten. Eine Larve verstarb spontan und wurde von dem Patienten entfernt. Die zweite Larve schlüpfte nach etwa zehn Wochen, und wurde von dem Patienten zur Verpuppung in Erde inkubiert. Die Larve verstarb nach wenigen Tagen im Verpuppungsstadium, so dass sich kein Imago der neotropischen Dasselfliege entwickeln konnte. Nach Schlüpfen der Larve bildete sich die lokale Entzündung vollständig unter Hinterlassung eines derben subkutanen Knotens zurück.
Kommentar
Die in den letzten Jahren gestiegene Mobilität insbesondere im Rahmen von Outdoor- und Abenteuerurlauben in tropische Länder führt zu einer zunehmenden Zahl von Infestationen mit tropischen Parasiten auch in der bundesdeutschen Praxis. Unter Reisenden in Entwicklungsländer stellen dermatologische Erkrankungen nach systemischen Fiebererkrankungen und akuten Durchfallerkrankungen die dritthäufigste Diagnose dar, die den Patienten zum Arzt führen. Die Myiasis durch Dermatobia hominis ist nach Insektenstichen, kutaner Larva migrans und allergischen Reaktionen die am häufigste ärztlich behandlungsbedürftige Dermatose bei Reisenden nach Mittel- und Südamerika. Hierbei handelt es sich um eine Infestation der Haut durch Larven unterschiedlicher Fliegenspezies, die sich vorübergehend von Körpersekreten und vitalem oder nekrotischem Gewebe ernähren.
Dermatobia hominis ist eine in Süd- und Mittelamerika beheimatete, ca. 15mm große bläulich-graue und sich parasitisch fortpflanzende Dasselfliegenart. Hierzu fängt das Weibchen im Flug Stechinsekten wie Moskitos und befestigt an diese bis zu 30 Eier. Die Larven schlüpfen aufgrund des Temperaturanstieges in Wirtsnähe während des Saugvorganges des Stechinsektes. Sie lassen sich auf das Wirtstier fallen, bohren sich durch die Haut bzw. folgen einem Haarschaft oder dem Stichkanal und reifen innerhalb von 5-10 Wochen unter oft schmerzhaft entzündeten und häufig abzedierende Knoten heran. Hierbei können die Luftlöcher mit gelegentlicher Exsudation beobachtet werden. Nach dem Schlüpfen fällt die Larve zu Boden und verpuppt sich in oberflächlichen Erdschichten.
Neben der mechanischen Extraktion der Larven, die aufgrund der Widerhaken deutlich erschwert sein kann, oder chirurgischen Entfernung der betroffenen Hautläsion wurden in der Literatur verschiedenste asphyktische Maßnahmen durch Verlegung der Luftöffnung mittels Pflaster, Vaseline, Ölen, Kleber aber auch Fleisch beschrieben. Im Idealfall wandert hierbei die Larve teilweise aus der Haut und kann dann erleichtert extrahiert werden.
Dieser Fall belegt eindrucksvoll die in unseren Breiten ungewöhnliche Hautinfestation mit Dermatobia hominis, der neotropischen Dasselfliege.
Literatur
Freedman DO, Weld LH, Kozarsky PE, Fisk T, Robins R, von Sonnenburg F, Keystone JS, Pandey P, Cetron MS; GeoSentinel Surveillance Network (2006). Spectrum of disease and relation to place of exposure among ill returned travelers. N Engl J Med 354:119-130.
Hecht, O (1951) Beiträge zur Biologie der neotropischen Dasselfliege Dermatobia hominis L. Z. f. Parasitenkunde 14:209-118.
Quintanilla-Cedillo MR, León-Ureña H, Contreras-Ruiz J, Arenas R (2005). The value of Doppler ultrasound in diagnosis in 25 cases of furunculoid myiasis. Int J Dermatol 44:34-37.
Schulte C, Schunk B, Krebs B (2002). Mit Speck fängt man nicht nur Mäuse. Dtsch Med Wochenschr 127: 266-268.
