Dermokrates
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Ein 17-jähriges Mädchen stellte sich mit schmerzlosen hyperkeratotischen Papeln an den Handflächen und Fußsohlen vor, die bereits seit der Geburt bestanden. Mehrfach durchgeführte Warzentherapien waren ohne Erfolg geblieben. Zudem seien bei Geburt symptomlose weiße Flecken an den Unterarmen und Unterschenkeln aufgefallen. Die sonstige Eigenanamnese und die Familienanamnese waren leer.
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Schwierigkeitsgrad Fortgeschrittene
1 Cole Disease: eine selten diagnostizierte Genodermatose
Astrid Schmieder1, Ingrid Hausser2, Stefan W. Schneider1, Sergij Goerdt1, Wiebke K. Ludwig-Peitsch1
1 Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Universitätsmedizin Mannheim, Universität Heidelberg
2 Elektronenmikroskopisches Labor, Universitäts-Hautklinik Heidelberg
vorgestellt als Dia-Klinik, 46. DDG-Tagung, Dresden 2011
DOI
Hautbefund
An den Palmae und Plantae fanden sich bis zu 1 cm große hautfarbene hyperkeratotische Papeln, die nicht auf die Hand- und Fußrücken übergriffen. An den Armen und Beinen fielen unregelmäßig begrenzte, nicht schuppende bis zu 2 cm messende hypopigmentierte Maculae auf. Die Nägel, Haare, Schleimhäute und der Zahnstatus waren unauffällig.
Dermatohistopathologie
In der von einer hyperkeratotischen Papel der Handfläche entnommenen Probebiopsie zeigten sich eine akanthotische Epidermis mit breitem Stratum granulosum, eine massive Orthohyperkeratose und ein spärliches, perivaskulär akzentuiertes Entzündungsinfiltrat in der oberen Dermis. Epidermolyse, Zytolyse, Vakuolisierung der Keratinozyten, Elastorrhexis oder cornoide Lamellen waren nicht erkennbar.
Elekronenmikroskopie
In Glutaraldehyd-fixiertem Biopsie-Material erschienen Tonofilamente, Keratinosomen und Keratohyalingranula unauffällig. Im Stratum corneum befanden sich keine pathologischen Einschlüsse und das Keratinmuster war regelrecht. Der Befund war kompatibel mit einer hereditären Palmoplantarkeratose, jedoch unspezifisch.
Therapie und Verlauf
Allgemein
Die Kombination von papulösen Palmoplantarkeratosen mit guttataartigen Hypopigmentierungen führte zu der Diagnose "Cole Disease". Es wurde eine keratolytische Therapie mit 5 % Salicylsäure und 10 % Urea pura eingeleitet, die zu einer leichten Besserung führte. Als weitere Therapieoption wurden systemische Retinoide diskutiert, wobei insbesondere das Panretinoid Alitretinoin erwogen wurde. Diese Therapie wurde jedoch bei geringer subjektiver Einschränkung aktuell nicht gewünscht. Zur genetischen Beratung wurde die Patientin im Institut für Humangenetik der Universität Heidelberg vorgestellt.
Kommentar
Cole Disease ist eine ausgesprochen selten diagnostizierte autosomal-dominant vererbte Genodermatose, die durch gemeinsames Auftreten von papulösen palmoplantaren Hyperkeratosen mit guttataartigen Hypopigmentierungen gekennzeichnet ist. Nach der Erstbeschreibung durch Cole im Jahr 1976 wurde bisher lediglich über zwei weitere Fälle bzw. Familien berichtet. Diese Hautveränderungen sind entweder schon bei der Geburt vorhanden oder entwickeln sich in den ersten Lebensjahren. Assoziationen mit Erkrankungen innerer Organe oder des Skelettsystems sind nicht bekannt.
Die Hypopigmentierungen sind typischerweise unregelmäßig begrenzt und auf die Extremitäten beschränkt, wenn gleich der von Cole beschriebene junge Mann zusätzlich Hypopigmentierungen am Rumpf aufwies, innerhalb derer sich kleine Inseln normal pigmentierter Haut befanden. Histologisch und elektronenmikroskopisch weisen die hypopigmentierten Maculae eine normale Anzahl an Melanozyten und melanozytären Melanosomen auf. Die Melanosomenzahl in Keratinozyten ist jedoch vermindert, was auf eine Transportstörung der Melanosomen von Melanozyten zu den Keratinozyten hinweist.
Die hyperkeratotischen Papeln und Plaques zeigen histologisch eine Orthohyperkeratose in Kombination mit einer Hypergranulose. Schlotförmige Parakeratosen wie bei der Keratosis palmoplantaris papulosa Buschke-Fischer-Brauer oder Fragmentierungen der dermalen elastischen Fasern wie bei der Akrokeratoelastoidosis Costa finden sich nicht.
Eine Kombination von Hypopigmentierungen und palmoplantaren Hyperkeratosen kann auch beim Morbus Darier oder bei der Epidermolysis bullosa simplex mit "mottled pigmentation" (EBS-MP) auftreten. Beim Morbus Darier entwickeln sich die Hypopigmentierungen gewöhnlich erst im jungen Erwachsenenalter und vorzugsweise am Rumpf, und die akralen Hyperkeratosen können eine akantholytische Dyskeratose aufweisen. Typisch für die EBS-MP sind akrale Blasen und ein Nebeneinander von Hypo- und Hyperpigmentierungen.
In den vergangenen Jahren gelang es, die molekulare Pathogenese einer wachsenden Anzahl hereditärer Plamoplantarkeratosen aufzuklären. Gendefekte betreffen oft Proteine, die an terminaler Differenzierung der Epidermis und Ausbildung oder Degradation des "Cornified Envelopes" beteiligt sind, wie Locirin, Keratine, desmosomale Proteine, Connexine und Cathepsin D, seltener auch sekretorische Proteine oder mitochondriale Serintransfer-RNA. Der Cole Disease zugrunde liegende Gendefekt ist bisher nicht bekannt. Die klinischen Merkmale sind hoch charakteristisch, aufgrund geringer Bekanntheit des Krankheitsbilds wird die Prävalenz jedoch möglicherweise unterschätzt.
Literatur
Bleiker TO, Burns DA (1998) Darier's disease with hypopigmented macules. Br J Dermatol 138: 913-914.
Cole LA (1976) Hypopigmentation with punctate keratosis of the palms and soles. Arch Dermatol 112: 998-1000.
Irvine AD, Rugg EL, Lane EB, Hoare S, Peret C, Hughes AE, Heagerty AH (2001) Molecular confirmation of the unique phenotype of epidermolysis bullosa simplex with mottled pigmentation. Br J Dermatol 144:40-45.
Itin PH, Fistarol SK (2005). Palmoplantar keratodermas. Clin Dermatol 23: 15-22.
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