Dermokrates
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Morbus Paget der Mamille
ICD-11: D04.B
-
Schwierigkeitsgrad Fortgeschrittene
44 Beidseitiger M. Paget der Mamille
Last Updated: 20-08-2013
Dietrich Barth¹, Henning Eichler²
1 Praxis für Haut- und Geschlechtskrankheiten Leipzig-Borna
2 Helios Klinik Borna, Klinik für Frauenheilkunde/Brustzentrum Nordsachsen
vorgestellt als Dia-Klinik, 46. Tagung der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft, Dresden 2013
DOI
10.1111/ddg.12061
Anamnese
Unsere 71-jährige Patientin berichtete über ekzematöse Hautveränderungen beider Mamillae die seit ca. 2,5 Jahren bestünden. Die den vergangenen Jahren erfolgten gynäkologischen und radiologischen Untersuchungen zeigten bis auf geringe Dysplasien im Mammasekret keine Auffälligkeiten. Aufgrund der Therapieresistenz nach Anwendung antimykotischer, antibiotischer und steroidhaltiger Externa stellte sich die Patientin zur weiteren dermatologischen Abklärung vor.
Hautbefund
Generalisiert an Stamm, Extremitäten und Kopf mit Aussparung des Gesichts bizarre bläulich-rote, asymmetrische, teils netzartige, mit dem Diaskop wegdrückbare Erytheme. Daneben Teleangiektasien, vereinzelt prominente Venen und stellenweise, insbesondere an den Knien, Hautatrophie und hypotrophes subkutanes Fettgewebe. Der Gesamtaspekt erinnert an Marmor.
Klinischer Befund
Beide Brüste zeigten scharf begrenzte, erythematöse und schuppige Hautveränderungen unmittelbar perimamillär (Abb. 1). Das übrige Integument war altersentsprechend unauffällig. Der Tastbefund beider Mammae zeigte beidseits retromamillär ein Infiltrat sowie in der linken Mamma einen Nodus.
Histologie
Die diagnostische Excision erbrachte folgendes Ergebniss: Akanthotisch verbreitertes Plattenepithel, intraepithelial zahlreiche Zellen mit hyperchromatischen und teilweise polymorphen Kernen, subepithelial mäßiggradige Entzündungsinfiltrate (Abb. 2), immunhistochemisch kräftige Expression von Cytokeratin 7 mit Darstellung intraepithelialer Drüsenzellen (Abb. 3).
Therapie und Verlauf
Allgemein
Aufgrund der häufigen Komorbidität mit einem gleichzeitig bestehenden duktalen Mamma-Karzinom stellten wir die Patientin im Brustzentrum Nordsachsen vor. Hier wurde operativ der beidseitige M. Paget versorgt und im Rahmen der Operation folgende weitere Malignome reseziert:
Links: Mäßig differenziertes bifokales invasiv-duktales Mamma-Karzinom , DCIS G2,
Rechts: 3,0 cm großes DCIS G1 ohne invasives Wachstum.
Die beidseits ebenfalls entnommenen Sentinel-Lymphknoten waren tumorfrei.
Nach der Vorstellung im Tumorboard wurde wie folgt entschieden: Chemotherapie mit 6 x FEC (5-Flurouracil, Epirubicin, Cyclophosphamid), Herceptin-Therapie bei Her-2(+), Strahlentherapie der rechten Mamma, Tamoxifen, nach 2 Jahren Wechsel auf einen Aromatase-Hemmer.
Zum Zeitpunkt der Falldarstellung im ersten Jahr nach Diagnosestellung befand sich die Patientin in kompletter Remission.
Kommentar
Paget-Karzinome gehören zu den relativ seltenen Mamma-Karzinomen (1,2-1,5 %) [1]. Das klinische Bild ist vielgestaltig und differenzialdiagnostisch sind Mykosen, Impetigo, M. Bowen, Lymphome und Pseudolymphome sowie irritative oder allergische Kontaktekzeme in Erwägung zu ziehen. Jedoch sollte jede unklare und therapieresistente Hautveränderung der Mamma an einen malignen Prozess denken lassen.
Der mammäre M. Paget wird als Hautmanifestation eines duktalen Carcinomas in situ (DCIS) der großen
Ausführungsgänge aufgefasst. Dabei ist es bislang jedoch unklar, ob die Hautveränderungen Folge oder Ursache des DCIS sind. In bis zu 50 % der Fälle besteht zudem sogar eine Koinzidenz mit invasiven, meist ebenfalls duktalen Mamma-Karzinomen [2]. Bilaterale, synchrone Karzinome der Mamma finden sich in bis zu 1 % der Mamma-Karzinome [3]. Das Auftreten eines bilateralen M. Paget wie bei unserer Patientin ist bislang nur sehr selten beschrieben worden [6]. Fallberichte existieren sowohl für Frauen als auch für Männer.
Wiederholt wurde die Vermutung geäußert, dass ein M. Paget der Brust im Gegensatz zu den meisten anderen Formen von Mamma-Karzinomen mit der Zahl der Schwangerschaften und gestillter Kinder steigt. Möglicherweise sind Entzündungsprozesse beim Umbau des Drüsengewebes im Rahmen der Schwangerschaft und nach der Stillzeit hierfür ein Trigger [1].
Extramammäre Formen des M. Paget finden sich v. a. in Bereichen mit apokrinen Drüsen (Axilla, Genitoanalregion). Diese treten meist als solitäres Carcinoma in situ auf. Es gibt jedoch auch genitoanale Formen, die gehäuft mit urogenitalen oder gastrointestinalen Tumoren vergesellschaftet sind [5] und daher eines entsprechenden intensiven Stagings bedürfen.
Die Therapie des mammären M. Paget besteht in der radikalen chirurgischen Excision. Falls dies jedoch
nicht möglich oder indiziert ist, gibt es aufgrund von Beobachtungen speziell bei extrammammären
Manifestationen weitere Therapieoptionen. Hierzu zählen die photodynamische Therapie, die Behandlung mit Imiquimod bzw. eine ergänzende Chemotherapie mit Trastuzumab z. B. beim M. Paget der Vulva [4]. Andere Therapieoptionen sind die Behandlung mittels CO2-Laser oder Röntgenweichstrahlung.
Danksagung
Wir danken Herrn Dr. med. Nenning vom Institut für Pathologie am Elsapark/Leipzig für die Bereitstellung der histologischen Bilder.
Literatur
1 Albrektsen G, Heuch I, Thoresen SØ. Histological type and grade of breast cancer tumors by parity, age at birth, and time since birth: a register-based study in Norway. BMC Cancer 2010; 21; 10: 226.
2 Barth D, Eichler H. Diagnosequiz: Beidseitiges Ekzem der Mamille. Der Gynäkologe 2/2013, Springer Verlag Heidelberg, ahead of print.
3 Caliskan M, Gatti G, Sosnovskikh I, Rotmensz N, Botteri E, Musmeci S, Rosali dos Santos G, Viale G, Luini A. Paget‘s disease of the breast: the experience of the European Institute of Oncology and review of the literature. Breast Cancer Res Treat 2008; 112(3): 513-21.
4 Shi YX, Xia Q, Peng RJ, Yuan ZY, Wang SS, An X, Cao Y, Tan YT, Jin Y, Cai XY, Sun YL, Teng XY, Liu DG, Jiang WQ. Comparison of clinicopathological characteristics and prognoses between bilateral and unilateral breast cancer. J Cancer Res Clin Oncol 2012; 138(4): 705-14.
5 Luyten A, Brummer O, Kühnle H, Kreipe HH, Reinecke-Lüthge A, Petry KU. New Options for the Treatment of Paget‘s Disease of the Vulva. Geburtsh Frauenheilk 2006; 66(11): 1081-1086.
6 Neuhaus IM, Grekin RC. Mammary and extramammary Paget disease. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ (eds.) Fitzpatrick`s Dermatology in General Medicine. 7th Edition 2008. New York Mc-Graw-Hill 1094-1098.
