Dermokrates
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Eine 88-jährige Patientin stellte sich mit seit 4 Monaten bestehenden livid-roten, teilweise zentral atrophen Knoten und Plaques an beiden lateralen Fußrändern vor. Die Läsionen waren nicht schmerzhaft, es lag keine weitere Beschwerdesymptomatik vor. Klinisch imponierte eine inguinale Lymphknotenschwellung.
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Schwierigkeitsgrad Fortgeschrittene
40 B. afzelii-induziertes kutanes Marginalzonenlymphom – Eine europäische Entität?
Nora Wutte1, Volker Fingerle2, Regina Fink-Puches1, Lorenzo Cerroni1, Elisabeth Aberer1
1 Medizinische Universität Graz, Univ.-Klinik für Dermatologie und Venerologie
2 Nationales Referenzzentrum für Borrelien, Veterinärstraße 2, D- 85764 Oberschleißheim, Deutschland
vorgestellt als Dia-Klinik, 46. DDG-Tagung, Dresden 2011
DOI
Hautbefund
Bei der Patientin zeigten sich am linken Vorfuß livid-rötliche bis bläuliche, 8 cm im Durchmesser haltende knotige Infiltrate mit zentraler Atrophie. Am rechten lateralen Fußrand imponierten ebenfalls zwei livide kleinere Plaques.
Labor
Aufnahmelabor: Erythrozyten 3,96 x 1012/L [4,1-5,1], Thrombozyten 104 x 109/L [140-440], Lymphozyten 13 % [10-20], das übrige Blutbild und Differenzialblutbild unauffällig.
Serumproteindiagnostik: IgM 4,98 g/L [0,4-2,3], Leichtkette-λ 2,59 g/L [0,8-2,14]
Immunfixation: monoklonale IgG-λ-Bande.
Proteine im Harn: Leichtkette-к 28 mg/L [-8], -λ 10 mg/L [-5]. In der Harnimmunfixation kein Hinweis auf monoklonale Paraproteinurie.
Virusstatus auf lymphotrope Erreger: Dzt. kein Hinweis auf eine akute Infektion mit
EBV, CMV, Coxsackie Virus, Toxoplasma gondii und Helicobacter pylori.
Borrelien-Antikörper: ELISA IgM negativ, IgG 1,29 [0-1,09] positiv. Immunoblot IgM negativ, IgG: positiv: p18, VlsE.
Dermatohistopathologie
In der Dermis dichte, knotig-diffuse lymphoidzellige Infiltrate. Zytomorphologisch überwiegen kleine, teils lymphoplasmazytoide Lymphozyten. Vereinzelt gelangen intranukleäre PAS-positive Inklusionen (Dutcher bodies) zur Ansicht. Immunhistochemisch Positivität für CD-20, CD-79a und Bcl-2. Auffallend sind große, konfluierende Lymphfollikel mit Netzwerken von CD-21-positiven follikulären dendritischen Zellen.
Die Färbungen für к und λ zeigen neben mehren polyklonalen Plasmazellen auch fokal monoklonale Ansammlungen von lymphoplasmazytoiden Zellen und Plasmazellen, welche eine monoklonale к-Leichtketten-Expression aufweisen.
Mittels PCR-Analyse konnte Borrelia burgdorferi (Bb)-DNS nachgewiesen werden. Durch Sequenzanalyse der amplifizierten DNS wurde B. afzelii (Ba) als zugrunde liegende Genospezies identifiziert [1].
Beurteilung: Borrelien-induziertes niedrig malignes B-Zell-Lymphom im Spektrum des Marginalzonen-Lymphoms mit lymphoplasmazytoider Differenzierung.
Apparative Diagnostik
CT Hals, Thorax, Abdomen, Becken: Großer Strumaknoten, sonst kein pathologischer Befund erhebbar.
Thoraxröntgen: Herz vergrößert. Lungenemphysem. Kein Hinweis auf intrapulmonale Infiltrate.
Sonographie Abdomen: o. B.
Sonographie Lymphknoten axillär, inguinal: Etwas prominente inguinale LK beidseits mit fettiger Involution ohne Malignität.
Therapie und Verlauf
Allgemein
Aufgrund der positiven Borrelien-Antikörper und des positiven Borrelien-DNS-Befundes wurde eine antibiotische Therapie mit Ceftriaxon 2g i.v. über 3 Wochen durchgeführt und es kam es zu einer merklichen kontinuierlichen Rückbildung der Knoten und Plaques, so dass nach einem Jahr nur mehr an einem Fußrand postinflammatorische Hyperpigmentierungen und ekzematöse Restläsionen zu sehen sind. Das initial dichte Infiltrat aus Lymphozyten und Dutcher bodies bildete sich im Verlauf zurück, nach 12 Monaten konnte histologisch keine Monoklonalität mehr nachgewiesen werden. Die Borrelien-Antikörpertiter waren unter Therapie rückläufig, die Serumeiweißelektrophorese zeigte einen Leichtketten-Switch von IgG-λ zu IgG-κ, analog zu der κ-Leichtkettenproliferation in der Histologie vor Therapie.
Kommentar
Die Lyme Borreliose ist in Europa und Nordamerika die häufigste durch Zecken übertragene Erkrankung mit einer Vielzahl an klinischen Symptomen. Die Verteilung der B.-burgdorferi-Genospezies ist einer starken Heterogenität unterworfen. Bb sensu lato wurde in Europa, nicht jedoch in Amerika oder Asien, bereits mittels PCR in kutanen B-Zell-Lymphomen nachgewiesen [2,3]; diagnostisch wegweisend ist eine monoklonale Leichkettenproliferation in der Immunhistochemie [4]. Erstmals konnten wir eine Genospezies-Typisierung durchführen und Borrelia-afzelii-DNS nachweisen [5]. Ba ist der häufigste Erreger kutaner Manifestationen der Lyme Borreliose und die in Europa am häufigsten isolierte Genospezies, kommt jedoch in den USA nicht vor [6]. Wir vermuten daher, dass es sich hierbei um ein europäisches Krankheitsbild handelt [5].
In Analogie zur Abheilung des MALT-Lymphoms des Magens nach Helicobacter-pylori-Eradikation sollte eine antibiotische Therapie bei Patienten mit kutanen Lymphomen und positivem Borreliennachweis mittels Serologie oder PCR als First-line-Therapie in Betracht gezogen werden [3]. Der serologische Nachweis von B. burgdorferi kann trotz positiver PCR auch negativ sein. Alternativ ist eine lokale Strahlentherapie mit 10-50 Gy möglich, aufgrund des Alters unserer Patientin und fehlender Organbeteiligung führten wir keine Strahlentherapie durch. Die Abheilung der Läsionen unter antibiotischer Therapie erfolgt über Monate bis Jahre, analog zur Akrodermatitis chronica atrophicans. Die langsame Regression dieser Spätmanifestationen einer Borrelieninfektion darf nicht als fehlendes Ansprechen auf Antibiotika fehlgedeutet werden.
Literatur
Michel H, Wilske B, Hettche G, et al (2005) An ospA-polymerase chain reaction/restriction fragment length polymorphism-based method for sensitive detection and reliable differentiation of all European Borrelia burgdorferi sensu lato species and OspA types. Med Microbiol Immunol 193: 219-26.
Senff NJ, Noordijk EM, Kim YH, et al (2008) Society for Cutaneous Lymphoma consensus recommendations for the management of cutaneous B-cell lymphomas. Blood 112:1600-1609.
Kütting B, Bonsmann G, Metze D, et al (1997) Borrelia burgdorferi-associated primary cutaneous B cell lymphoma: complete clearing of skin lesions after antibiotic pulse therapy or intralesional in¬jection of interferon alfa-2a. J Am Acad Dermatol 36: 311-314.
Cerroni L, Zöchling N, Pütz B, Kerl H (1997) Infection by Borrelia burgdorferi and
cutaneous B-cell lymphoma J Cutan Pathol 24: 457-461.
Aberer E, Fingerle V, Wutte N, Fink-Puches R, Cerroni L (2011) Within European margins. Lancet 377: 178.
Lenormand C, Jaulhac B, De Martino S, et al (2009) Species of Borrelia burgdorferi complex that cause borrelial lymphocytoma in France. Br J Dermatol 161: 174-176.
