Dermokrates
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Ein 60-jähriger Patient stellte sich mit seit mehreren Wochen bestehenden, schmerzenden Ulzerationen im
Analbereich in der immunologischen Ambulanz vor. Eine HIV-Infektion war seit 2 Jahren bekannt (Stadium B3). Die antiretrovirale Therapie (Efavirenz, Emtricitabin, Tenofovir) wurde nur unregelmäßig eingenommen. Die CD4-Lymphozyten lagen bei 6/μl (normal 300-1400/μl), die Absolutzahl der Leukozyten bei 2540/μl (normal 4600-9500/μl) die HIV-RNA bei 431.000 Kopien/ml. Das CRP lag bei 16,3 mg/l (normal <5,0 mg/l). Im Abstrich wurden ß-hämolysierende Streptokokken der Gruppe D nachgewiesen.
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Schwierigkeitsgrad Fortgeschrittene
37 Anale Ulzerationen bei HIV-Infektion – eine differentialdiagnostische Herausforderung
Anja Potthoff1, Alexander Kreuter1, Markus Stücker1, Ulrike Wieland2, Norbert H. Brockmeyer1
1 Klinik für Dermatologie, Ruhr-Universität Bochum
2 Institut für Virologie, Universität Köln
vorgestellt als Dia-Klinik, 46. DDG-Tagung, Dresden 2011
DOI
Anamnese
Hautbefund
Klinisch imponierten multiple, oberflächliche, schmierig belegte Ulzerationen in der gesamten Zirkumferenz der Perianalregion (Abb. 1). Proktoskopisch zeigten sich intraanal keine auffälligen Befunde.
Histologie
Zum Malignomausschluss wurden mehrere Probebiopsien entnommen. In der Probe bei 3 Uhr in Steinschnittlage zeigten sich vom Ulkusgrund bis ins Korium reichende Proliferate polymorpher spinozellulärer Zellen mit deutlicher Zell- und Kernpolymorphie. Im oberen Bereich des Präparates bestanden eine Ballonierung der Keratinozyten mit monströsen Kernformen. Zusätzlich war ein entzündliche Infiltrate aus Lymphoyzten und Histiozyten im Korium nachweisbar. Auffällig war eine deutliche Kernpolymorphie der tieferen Epithelproliferate mit unterschiedlichen Kernformen, Kerngrößen und Kernfärbeverhalten. Ki-67 wurde in circa 80 % der Epithelproliferate exprimiert. Somit wurde die Diagnose eines hochdifferenziertes Plattenepithelkarzinom (Tumordicke 1,1 mm) gestellt. Die übrigen Biopsien zeigten eine fibrosierende Dermatitis bzw. Ulzerationen bei Herpes-simplex-Infektion.
Virologische Untersuchungen
Mittels Polymerase-Kettenreaktion konnten die Hochrisiko-Humanen-Papillomeviren (HPV)-Typen 73 und 82 sowie zusätzlich eine Herpes simplex Virus (HSV)-Typ-2-Infektion nachgewiesen werden. Eine Cytomegalievirus (CMV)-Infektion wurde ausgeschlossen.
Apparative Diagnostik
Im Rahmen der Ausbreitungsdiagnostik wurden ein Röntgen des Thorax, eine Sonographie der Lymphknoten und der Bauchorgane sowie eine Computertomographie des Beckens und des Abdomens durchgeführt. Es zeigte sich kein Hinweis für eine Metastasierung.
Therapie und Verlauf
Allgemein
Bei der initialen Verdachtsdiagnose einer schweren, superinfizierten Herpes-simplex-Infektion erfolgte eine intravenöse Therapie mit Aciclovir 600 mg 3x tgl. über 6 Tage und eine antibiotische Behandlung mit Cefpodoxim 2x 200 mg über 7 Tage. Nach bioptischer Diagnosesicherung erfolgte eine schnittrandkontrollierte Exzision des Analrandkarzinoms mit 0,5 mm Sicherheitsabstand. Die Wundheilung erfolgte sekundär. Nach 4 Wochen waren alle Ulzera abgeheilt. Ein Anhalt für ein Rezidiv oder eine Filialisierung bestanden nach einer Nachbeobachtungszeit von 6 Monaten nicht. Die antiretrovirale Therapie wurde bei Vorliegen von Resistenzen auf Zidovudin, Tenofovir, Atazanavir und Ritonavir umgestellt.
Kommentar
Die Zahl der Differenzialdiagnosen analer Ulzerationen ist, insbesondere bei HIV-Infizierten mit schlechtem Immunstatus, vielfältig. Neben sexuell übertragbaren Erkrankungen wie Syphilis und Herpes genitalis sollten eine CMV-Infektionen und Malignität ausgeschlossen werden.
Humane Papillomviren (insbesondere HPV 16 und 18) verursachen über 70 % aller Analkarzinome. Bei HIV-Patienten werden oft weitere Hochrisikotypen, insbesondere in Analrandkarzinomen gefunden. Analkarziome gehören zu den häufigsten nicht AIDS-definierenden Tumorerkrankungen bei HIV-Patienten. Die im vorliegenden Fall nachgewiesenen HPV 73 und 82 gelten als kanzerogen und wurden in hochgradigen analen Dysplasien gefunden, aber bisher noch nicht in Analkarzinomen beschrieben. Möglicherweise prädisponiert die Immunsuppression im Rahmen einer HIV-Infektion zur Persistenz seltenerer HPV-Typen. Von maßgeblicher Bedeutung ist die Einteilung des Analkarzinoms in Analrandkarzinome (im 5 cm breiten Hautareal distal der Linea anocutanea lokalisiert) und Analkanalkarzinome (kranial bis zum Oberrand des M. puborectalis und kaudal bis zur Linea anocutanea lokalisiert), da Analrandkarzinome, wie im vorliegenden Fall, primär exzidiert werden. Im Gegensatz dazu wird beim Analkanalkarzinom eine kombinierte Radiochemotherapie durchgeführt.
Chronisch persistierende Herpes-simplex-Infektionen können bei Immundefizienz zu klinisch ungewöhnlichen Bildern führen und maligne Prozesse immitieren. Eine Langzeittherapie z. B. mit Aciclovir kann erforderlich sein. Neben einem schweren Immundefekten sollte immer ein malignes Geschehen ausgeschlossen werden. Perianale Streptokokken-Infektionen mit Impetigo-ähnlichen Bildern wurden bisher vor allem bei Kindern beschrieben. Im vorliegenden Fall gehen wir von einer sekundären Superinfektion aus. Die ätiologische Abklärung chronischer Ulzerationen im Analbereich ist unabdingbar, um eine optimale Therapie zu gewährleisten. Mehrere Ursachen können gleichzeitig vorliegen und müssen vollständig abgeklärt werden.
Literatur
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Mogielnicki NP, Schwartzman JD, Elliott JA. Perineal group A streptococcal disease in a pediatric practice. Pediatrics. 2000 Aug;106(2 Pt 1):276-81.
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