Dermokrates
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Morbus Darier, Alitretinoin
ICD-11: LD320
-
Schwierigkeitsgrad Fortgeschrittene
50 Alitretinoin – eine neue Therapieoption bei Morbus Darier
Last Updated: 14-08-2013
Valerie Letulé, Thomas Herzinger, Thomas Ruzicka, Sonja Molin
Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie der Ludwig-Maximilians-Universität München
vorgestellt als Dia-Klinik, 46. Tagung der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft, Dresden 2013
Dieser Artikel ist eine Bearbeitung und Übertragung ins Deutsche des Artikels mit dem Titel "Treatment of Darier´s disease with oral alitretinoin", welcher bereits im Journal Clinical and Experimental Dermatology zur Veröffentlichung angenommen wurde und mit Genehmigung der British Association of Dermatologists und Wiley Blackwell hier wiedergegeben wird.
DOI
10.1111/ddg.12061
Anamnese
Patientin 1: Bei einer sonst gesunden 37-jährigen Patientin bestanden seit dem frühen Erwachsenenalter disseminierte Hautveränderungen an Stamm und Handrücken beidseits. Diese würden stark jucken, auch habe sie eine Verschlechterung des Hautzustandes durch Schwitzen bemerkt. Die klinische Verdachtsdiagnose eines Morbus Darier war histologisch bereits früher bestätigt worden. Bisherige Therapieversuche mit teils stark wirksamen topischen Glukokortikosteroiden sowie harnstoffhaltigen Externa waren erfolglos geblieben.
Patientin 2: Eine 33-jährige Patientin litt seit dem 17. Lebensjahr an Morbus Darier, dessen Hauterscheinungen ebenfalls mit starkem Juckreiz einhergingen. Ein systemischer Therapieversuch mit Acitretin musste nach zwei Monaten aufgrund schwerer kutaner Nebenwirkungen mit ausgeprägter Sebostase abgebrochen werden. Topische Glukokortikosteroide hatten zuvor ebenfalls zu keiner Besserung geführt. An Vorerkrankungen waren bei der Patientin eine tiefe Beinvenenthrombose mit anschließender Lungenembolie und Schlaganfall ohne bleibende neurologische Defizite bekannt.
Beide Patientinnen waren zum Zeitpunkt der Erstvorstellung sterilisiert.
Hautbefund
Patientin 1: Am Stamm und an den Handrücken beidseits disseminiert multiple, bräunlich-erythematöse, hyperkeratotische Papeln.
Patientin 2: Am Stamm unter Betonung von Sakral- und Abdominalregion locker verteilt gelblich-rötliche teils auch bräunliche, hyperkeratotische Papeln, welche stellenweise zu Plaques konfluieren.
Laborbefunde
Blutbild und Serumchemie, insbesondere Leber-, Nieren-, Schilddrüsenwerte, Cholesterin sowie Triglyceride waren unauffällig.
Therapie und Verlauf
Allgemein
Patientin 1: Eine systemische Therapie mit Alitretinoin 30 mg täglich im Rahmen eines individuellen Heilversuchs wurde begonnen. Außer einer leichten Trockenheit der Augen wurde das Medikament von der Patientin gut vertragen. Die Hautveränderungen am Stamm heilten nach sechs Monaten Therapie komplett ab, an den Händen verbesserten sie sich deutlich. Nach acht Monaten wurde Alitretinoin abgesetzt. Nach sieben Monaten Remission kam es zu einem Rezidiv der Hauterkrankung (Abb. 1). Ein zweiter Therapieversuch mit Alitretinoin 30 mg täglich wurde begonnen, welcher bereits nach vier Wochen erneut zu einer deutlichen Verbesserung der Hautveränderungen führte (Abb. 2).
Patientin 2: Es wurde ebenfalls 30 mg Alitretinoin täglich als systemische Therapie im Rahmen eines individuellen Heilversuchs angesetzt. Eine topische Therapie mit Glukokortikosteroiden der Klasse II und rückfettenden Externa wurde beibehalten. In den ersten drei Wochen klagte die Patientin über Kopfschmerzen, im weiteren Verlauf wurde Alitretinoin ohne Nebenwirkungen gut vertragen. Bereits nach vier Monaten Behandlung mit Alitretinoin zeigten die Hautveränderungen eine deutliche Verbesserung.
Bei den monatlichen Kontrollbesuchen zeigten sich bei beiden Patientinnen keine pathologischen Veränderungen im Routinelabor einschließlich Cholesterin, Triglyceriden und Schilddrüsenparametern.
Kommentar
Der Morbus Darier ist eine autosomal-dominant vererbte Hauterkrankung, welche durch eine Mutation im
ATPA2-Gen verursacht wird. Diese Mutation hat eine Funktionsstörung der SERCA (sarco/endoplasmatic reticulum calcium)-ATPase zur Folge. Das klinisch-histologische Bild ist von entzündlichen Hyperkeratosen und Akantholyse geprägt. Die pathognomonischen Hautveränderungen treten vor allem in seborrhoischen Arealen auf und neigen zu Superinfektion. Die Behandlung dieser chronischen und für die Patienten stark belastenden Erkrankung ist oft schwierig und unbefriedigend. Neben der topischen Behandlung mit Glukokortikosteroid- oder Urea-haltigen Externa sind systemische Vitamin-A-Derivate wie Acitretin oder Isotretinoin Mittel der Wahl. Ihr Einsatz ist jedoch durch klassenspezifische Nebenwirkungen limitiert. Insbesondere die starke Austrocknung von Haut und Schleimhäuten können gerade bei Morbus Darier dazu beitragen, Juckreiz und Gefahr der Superinfektion noch weiter zu verstärken. Patientin 2 litt während der Therapie mit Acitretin unter dieser nebenwirkungsbedingten Hauttrockenheit, wohingegen Alitretinoin von ihr gut vertragen wurde.
Alitretinoin, die 9-cis-Retinsäure, ein neueres Vitamin-A-Derivat, wirkt als Panagonist über beide bekannten Retinoidrezeptorfamilien (RAR, retinoic acid receptor, und RXR, retinoid X receptor). Dadurch beeinflusst es nicht nur die Keratinozyten-Proliferation und -Differenzierung, sondern wirkt sowohl proapoptotisch als auch antiinflammatorisch. Letzteres könnte sich bei Alitretinoin positiv in der Behandlung des Morbus Darier auswirken, da hier die Hautveränderungen im Gegensatz zu anderen Erkrankungen mit Verhornungsstörung (z. B. Ichthyosis vulgaris) deutlich entzündlich geprägt sind.
Alitretinoin ist zur Behandlung von schweren chronischen Handekzemen zugelassen, welche auf potente topische Steroide nicht ansprechen, und scheint im Vergleich zu Acitretin oder Isotretinoin weniger stark austrocknend auf Haut und Schleimhäute zu wirken. Im Gegensatz zu Acitretin ist eine fortgesetzte sichere Empfängnisverhütung nach Beendigung der Therapie für nur einen weiteren Monat notwendig. Es gibt bereits erste Berichte, welche Alitretinoin als mögliche Therapiealternative auch bei anderen retinoidempfindlichen Dermatosen diskutieren, insbesondere bei Frauen im gebärfähigen Alter. Auch in der Behandlung des Morbus Darier könnte Alitretinoin künftig als wirksame und gut verträgliche Alternative in Betracht gezogen werden.
Literatur
1 Barnstedt SE. Successful treatment of Darier disease with oral alitretinoin. Hautarzt 2012; 63: 139-142.
2 Cooper SM, Burge SM. Darier´s disease: Epidemiology, Pathophysiology, and Management. Am J Clin Dermatol 2003; 4: 97-105.
3 Letulé V, Herzinger T, Ruzicka T, Molin S. Treatment of Darier´s disease with oral alitretinoin. Clin Exp Dermatol 2013, in print
4 Molin S, Ruzicka T. Alitretinoin. A new treatment option for chronic refractory hand eczema. Hautarzt 2008; 59: 703-709.
5 Molin S, Ruzicka T. Oral Alitretinoin in lichen planus: Two case reports. Acta Derm Venerol 2010; 90: 523-524.
6 Ruzicka T, Lynde CW, Jemec GB et al. Efficacy and safety of oral alitretinoin (9-cis retinoic acid) in patients with severe chronic hand eczema refractory to topical corticosteroids: results of a randomized,
double-blind, placebo-controlled, multicenter trial. Br J Dermatol 2008; 81: 808-817.
