Dermokrates
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Ein 60-jähriger Patient stellt sich mit Hautveränderungen vor, die erstmals 2002 im Bereich von Lippen und
Zunge, später an den Mamillen, Achselhöhlen und nuchal aufgetreten seien, im Verlauf auch skrotal und
im Bereich des Präputiums. In der Vorgeschichte sei seit 2003 ein Urothelkarzinom bekannt. Nach wiederholten Abrasionen (zuletzt 2006) sei 2009 ein wandüberschreitendes Urothelkarzinom (pT 3b pN2 [24/36] cM0 L1 V0 R0 G3) mit Lymphknotenfiliae pelvin, paraaortal und paracaval diagnostiziert worden, woraufhin eine radikale Zystoprostatektomie mit Anlage einer Ileum-Neoblase durchgeführt worden sei. Zudem sei eine adjuvante Chemotherapie (Gemcitabine und Cisplatin) geplant, die jedoch bei Erstvorstellung in unserer Klinik vier Monate nach der Operation noch nicht eingeleitet worden war. An Vorerkrankungen werden ferner arterielle Hypertonie, COPD und Lungenemphysem genannt.
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Schwierigkeitsgrad Fortgeschrittene
21 Acanthosis nigricans bei Urothelkarzinom
Vanessa Dietrich, Lea Bielicky, Attila Antal, Michael J. Flaig, Rita Varga
Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie der Ludwig-Maximilians-Universität München
vorgestellt als Dia-Klinik, 23. Fortbildungswoche für praktische Dermatologie und Venerologie, München 2012
Anamnese
Hautbefund
Im Bereich des Lippenrotes der Oberlippe multiple, teils konfluierende papilläre Hyperkeratosen. Axillär beidseits und skrotal großflächige papillomatöse Plaques. Mamillen hyperplastisch mit verruziformer Oberfläche. An beiden Palmae gyrierte Hyperkeratose mit betonten Dermatoglyphen und samtartiger Oberfläche im Sinne von "Tripe Palms". Im Bereich der Zunge und im einsehbaren Schleimhautbereich multiple, teils flächige, verruköse Schleimhautläsionen.
Histopathologie
Die Histologie mehrerer Biopsien zeigt Orthohyperkeratose, Akanthose und Papillomatose.
Labor
CRP mit bis zu 13.09 mg/dl [Referenz <0,50], Gamma-GT mit bis zu 184 U/l [<55], Kreatinin mit 1,5 mg/dl [0,7-1,2] erhöht. Erythrozyten mit bis zu 3,4 106/l [4,5-5,9], Hämoglobin mit bis zu 9,8 g/dl [14,0-17,5] erniedrigt. Übriges Blutbild und Serumchemie unauffällig. Urin-Stix: massenhaft Blut, Leukozyten, Eiweiß +. Urinsediment: massenhaft Erythrozyten [<2], Leukozyten 40 [<10], Bakterien +, Hefen +.
Konsile
Urologisches Konsil
Sonographie: Niere links: Stau II. Grades, rechts: unauffällig. Blase fast leer. Nierenlager beidseits frei, keine Miktionsbeschwerden, Abdomen und Blasengegend nicht druckdolent. Dringende Indikation zur Anlage einer Nierenbeckenfistel links, diese wird jedoch trotz ausführlicher Aufklärung vom Patienten abgelehnt.
HNO-ärztliches Konsil
Multiple, teils flächige, verruköse Schleimhautläsionen an beiden Stimmlippen, im Bereich des Hypopharynx und Endolarynx.
Therapie und Verlauf
Allgemein
Bei Verdacht auf Akanthosis nigricans maligna bei Urothelkarzinom wurde eine systemische Therapie mit Acitretin 20 mg/ Tag per os eingeleitet. Topisch erfolgte eine keratoplastische Lokaltherapie mit 10%iger Salicylvaseline. Bei rezidivierenden Fieberschüben und ausgeprägter Urozystitis wurde eine intravenöse Antibiotikatherapie mit Tazobactam-Piperacillin 4,5 g zweimal täglich in Kombination mit Paracetamol 500 mg/Tag per os durchgeführt. Eine interdisziplinäre Betreuung bei Verdacht auf Tumorresiduen oder Metastasen war geplant, der Patient entzog sich jedoch aus ungeklärten Gründen der Verlaufskontrolle.
Kommentar
Acanthosis nigricans ist charakterisiert durch fokale oder diffuse, papillomatös-keratotische, samtartige Plaques sowie symmetrische graubraune Hyperpigmentierungen. Grundsätzlich kann jede Körperregion betroffen sein, Prädilektionsstellen sind jedoch die Beugen sowie Axillen, Nackenbereich, Inguinal- und Genitoanalregion. Seltener finden sich Hautveränderungen an Lippen, Mundschleimhaut oder palmoplantar.
Je nach klinischer Konstellation wird bei Acanthosis nigricans generell zwischen nicht paraneoplastischen Formen und der paraneoplastischen Form unterschieden, die histologisch jedoch nicht zu differenzieren sind:
Acanthosis nigricans maligna tritt als Paraneoplasie auf, insbesondere im Rahmen von Adenokarzinomen des Gastrointestinaltraktes (70-90 %). In der Literatur wurden bisher nur wenige Fälle in Zusammenhang mit Urothelkarzinomen beschrieben. "Tripe Palms", so genannt wegen ihrer Ähnlichkeit zur Oberfläche des Pansenmagens des Rindes, gelten als obligate Paraneoplasie. Die genaue Ätiopathogenese ist noch nicht vollständig geklärt. Gelegentlich wurde beschrieben, dass Wachstumsfaktoren, insbesondere Transforming Growth Factor alpha (TGF-α), die ihre Wirkung über den Rezeptor des epidermalen Wachstumsfaktors (EGFR) entfalten, bei dem Krankheitsbild eine entscheidende Rolle spielen. Auch eine Rolle des Fibroblast Growth Factor-Rezeptors 3 (FGF-R3) wird diskutiert.
Zu den nicht paraneoplastischen Formen gehören im engeren Sinne die Acanthosis nigricans benigna, die ohne assoziierte Symptome familiär auftritt sowie Subtypen, bei denen die Acanthosis nigricans als Teilsymptom auftritt.
Bei der hereditären Acanthosis nigricans beispielsweise sind erbliche Syndrome (z. B. polyzystische Ovarien) assoziiert, des Weiteren tritt die Acanthosis nigricans bei endokrinologischen Störungen (Nebennieren- oder Hypophyseninsuffizienz, Diabetes mellitus, Cushing-Syndrom) und bei Adipositas (Pseudoacanthosis nigricans) auf. Auch den Lipidstoffwechsel beeinflussende Pharmaka oder Östrogenpräparate können als Auslöser infrage kommen (Medikamenten-induzierte Acanthosis
nigricans). Die Ätiopathogenese der Acanthosis nigricans benigna ist weitgehend geklärt. Ihr liegt eine
Insulinresistenz mit kompensatorischer Hyperinsulinämie zugrunde. Der erhöhte Seruminsulinspiegel interagiert u. a. mit dem Rezeptor des Insulin-like Growth Factor 1 (IGF-1) im peripheren Gewebe, was zur Proliferation von Keratinozyten und Fibroblasten führt.
Differenzialdiagnostisch ist die benigne von der malignen Form abzugrenzen, wobei sich die maligne Form meist erst im Erwachsenenalter manifestiert. Des Weiteren muss klinisch an Pemphigus vegetans, Pemphigoid vegetans, Morbus Darier oder eine Papillomatosis confluens et reticularis gedacht werden.
Die therapeutischen Bemühungen sind symptomatisch. Bei der benignen Form können Therapieversuche mit systemischen Retinoiden wie Isotretinoin oder Acitretin erfolgen, topisch können zur Ablösung der keratotischen Auflagerungen salizylsäure- oder harnstoffhaltige Externa verwendet werden. Kosmetisch störende Hautveränderungen können chirurgisch entfernt werden. Bei der malignen Form sind nur vereinzelte Erfolge berichtet, so in einer Fallbeschreibung ein Rückgang der Hautveränderungen unter topischem Calcipotriol. Auch PUVA-Therapie wurde vereinzelt propagiert. Einzig effektiv dürfte jedoch die Sanierung der malignen Grunderkrankung sein, wonach es häufig zum Rückgang der Hautveränderungen kommt.
Fazit
Der Malignomausschluss ist bei allen Formen der Acanthosis nigricans obligat, insbesondere bei Beteiligung der Handinnenflächen sollte an ein paraneoplastisches Geschehen im Sinne einer Acanthosis nigricans maligna gedacht werden. Nach Tumorsanierung stehen verschiedene symptomatische Therapieansätze zur Verfügung.
Literatur
Ayertey HD, Roters S, Hunzelmann N et al. (2009) Conspicuous papillomatous conjunctival and mucosal proliferation. Acanthosis nigricans maligna as paraneoplastic syndrome in urothelial carcinoma. Ophthalmologe 99: 790-791.
Bohm M, Luger TA, Metze D (1999) Acanthosis nigricans associated with transitional cell carcinoma of the bladder-symptomatic treatment with calcipotriol. Hautarzt 50: 593-596.
Cohen PR, Grossman ME, Almeida L et al. (1989) Tripe palms and malignancy. J Clin Oncol 7: 669-678.
Gohji K, Hasunuma Y, Gotoh A et al. (1994) Acanthosis nigricans associated with transitional cell carcinoma of the urinary bladder. Int J Dermatol 33: 433-435.
Hida Y, Kubo Y, Nishio Y et al. (2009) Malignant acanthosis nigricans with enhanced expression of fibroblast growth factor receptor 3. Acta Derm Venereol 89: 435-437.
Lenzner U, Ramsauer J, Petzoldt W et al. (1998) Acanthosis nigricans maligna. Case report and review of the literature. Hautarzt 49: 41-47.
