Dermokrates
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57-jährige Patientin mit seit einem Jahr bestehenden rotbraunen nässenden Knötchen später gelblich belegten Ulzera genital und beidseits inguinal.
Histologisch und elektronenmikroskopisch Diagnose einer kutanen Langerhanszell-Histiozytose (LH). In der Durchuntersuchung zerebrale Beteiligung mit Nachweis einer Hypophysenstiel-Verdickung. Abheilung der Ulzera nach drei Monaten Thalidomidtherapie mit 50 mg/täglich. Symptomatische Behandlung des Diabetes insipidus centralis mit Desmopressin intranasal.
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Schwierigkeitsgrad Fortgeschrittene
3 Langerhanszell-Histiozytose
S.M.C. Broekaert, M. Schaller
Universitäts-Hautklinik, Klinikum der Universität Tübingen
vorgestellt im Rahmen der Tübinger Fortbildung für Dermatologie
DOI
Zusammenfassung
Anamnese
Vor etwa einem Jahr erstmals Auftreten von nässenden Knötchen später Erosionen und Ulzerationen genital und inguinal beidseits. Keine Abheilung unter steroidhaltigen Externa. Seit zwei Jahren vermehrtes Durstgefühl mit einer täglichen Flüssigkeitsaufnahme von mindestens vier Litern.
Befunde
Haut
Inguinal beidseits, perianal, in der Rima ani und genital scharf begrenzte nässende erodierte Knötchen und Ulzera mit gelblichem Belag. Übriges Integument und einsehbare Schleimhäute unauffällig.
Histologie
Subepidermal Infiltrate größerer histiozytärer Zellen mit hellen, gekerbten Zellkernen. Diese Zellen liegen auch intraepidermal.
Immunhistologie
Zahlreiche dermal und intraepidermal gelegene CD1a- und Langerinpositive histiozytäre Zellen (Langerhans-Zellen).
Elektronenmikroskopie
In der Dermis zahlreiche große, histiozytäre Zellen mit hellem Zytoplasma und gekerbtem Zellkern. Im Zytoplasma multiple Birbeck-Granula.
Laborbefunde
Knochenmarkspunktion: Kein Nachweis von Infiltraten einer LH.
Durstversuch: Nachweis eines Diabetes insipidus centralis bei Verdopplung der Urin-Osmolalität nach Minirin-Gabe.
TSH, ACTH, Kortisol, Prolaktin, STH, IGF, Testosteron und DHEA-Sulfat normwertig.
Bildgebende Diagnostik
Kraniales-MRT: Verdickter und schrankengestörter Hypophysenstiel, reduziertes Signal der Neurohypophyse. Befund vereinbar mit zerebralem Befall der LH. Geringe Mehrspeicherung im rechten Mastoid, vereinbar mit ossärem Befall der LH.
In der Verlaufskontrolle nach 2 Monaten Verkleinerung des Hypophysenstiels.
Skelettszintigraphie und Ganzkörper-CT: Unauffälliger Befund.
Weitere Befunde
Neurologisches Konsil: Unauffälliger Befund, insbesondere elektrophysiologisch keine Polyneuropathie.
Therapie und Verlauf
Allgemein
Nachdem ein neurologisches Konsil unauffällig war, Beginn eines Heilversuches mit Thalidomid, zunächst 50 mg abends unter lokaler Sprühdesinfektion und steroidhaltigen Externa. Nach 3 Monaten Reduktion des Thalidomid auf 50 mg alle zwei Tage bei Abheilen der Ulzera und rückläufigem bis stabilem Befund im Schädel-MRT. Unter neurologischen Kontrolluntersuchungen Fortsetzung der Therapie über bisher 12 Monate.
Nach endokrinologischer Abklärung symptomatische Behandlung des Diabetes insipidus centralis mit Desmopressin intranasal.
Kommentar
Histiozytosen sind idiopathische benigne oder maligne Erkrankungen, bei denen die disseminierte Proliferation und Infiltration von histiozytären Zellen im Vordergrund steht. Diese gehören dem mononukleären Phagozytensystem an und umfassen sowohl Langerhans-Zellen als auch Histiozyten. Die Erkrankung ist selten und kommt bevorzugt im Kindesalter, selten bei Erwachsenen vor [1]. Das klinische Spektrum reicht vom lokalisierten Befall mit gutartigem Verlauf bis zu disseminierten, malignen und foudroyant ver-laufenden Erkrankungen [2]. Etwa 50 % der Patienten mit LH zeigen bei Erstdiagnose eine kutane Manifestation. Ein Diabetes insipidus centralis deutet auf einen Befall des zentralen Nervensystemes hin und findet sich bei 25 % der Patienten [3]. Aufgrund des variablen Verlaufes der LH mit Spontanremissionen existiert kein Therapiestandard. Über Remissionen unter Thalidomid liegen zahlreiche Berichte vor. Thalidomid wirkt unter anderem antientzündlich und antineoplastisch indem es die Produktion von TNF-alfa, eines der Schlüsselzytokine für die Langerhanszell-Reifung, und die Immunantwort sowie IL-6 inhibiert [4]. Die Initialdosis bei Histiozytosen beträgt zwischen 50 und 200 mg zur Nacht; die Erhaltungsdosis liegt idealerweise bei 25 mg zweimal pro Woche, je nach klinischem Verlauf.
Neben der Teratogenität als wichtigster Nebenwirkung, ist das Auftreten von Polyneuropathien unter Thalidomid beschrieben. Dies verlangt regelmäßige neurologische Untersuchungen.
Literatur
1 Gerlach B, Stein A, Fischer R, Wozel G et al. (1998) Langerhanszell-Histiozytose im Alter. Hautarzt 49: 23-30.
2 Ruzicka T, Evers J (2003) Langerhanszell-Histiozytose. Hautarzt 54: 148-155.
3 Horn EM, Coons SW, Spetzler RF, Rekate HL (2006) Isolated Langerhans cell histiocytosis of the infundibulum presenting with fulminant diabetes insipidus. Childs Nerv Syst 22: 542-544.
4 Sander CS, Kaatz M, Elsner P (2004) Successful treatment of cutaneous Langerhans cell histiocy-tosis with thalidomide. Dermatology 208: 149-152.
