Dermokrates
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68-jähriger Patient mit seit einem Monat bestehenden druckdolenten livid-erythematösen Knoten und Plaques an beiden Fußrücken. Sechs Monate zuvor Nierentransplantation wegen membranöser Glomerulonephritis. Derzeit immunsuppressive Behandlung mit Tacrolimus 3 g, Mycophenolatmofetil 1,5 g und Prednisolon 5 mg jeweils täglich. Histologisch tief reichendes Entzündungsinfiltrat aus neutrophilen Granulozyten mit zahlreichen Hyphen und Sporen. Aus Nativgewebe kulturell und in der ELISA-PCR Nachweis von T. rubrum. Unter der Therapie mit Terbinafin 250 mg/täglich Abheilung.
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Schwierigkeitsgrad Fortgeschrittene
2 Granulomatöse Tinea (Majocchi-Granulome) bei iatrogener Immunsuppression
C. Brod, K. Sönnichsen
Universitäts-Hautklinik, Klinikum der Universität Tübingen
vorgestellt im Rahmen der Tübinger Fortbildung für Dermatologie
DOI
Anamnese
Seit einem Monat progredient wachsende druckdolente livid-erythematöse Knoten und Plaques an Zehen und beiden Vorfüßen dorsal. Sechs Monate zuvor Nierentransplantation wegen membranöser Glomerulonephritis. Derzeit Immunsuppression mit Tacrolimus, Mycophenolatmofetil und Prednisolon. Diabetes mellitus.
Befunde
Haut
Am Fußrücken sowie über mehreren Zehengrundgelenken beidseits unscharfe livide Erytheme mit mehreren erythematös-lividen, teils schuppig-erodierten teils subkutanen derben Knoten. Plantar sowie Fußseitenkanten weissliche feinlamelläre Schuppung. Gelbliche Onychodystrophie aller Zehennägel.
Histologie
Parakeratose der Hornschicht, Hyperplasie der Epidermis. Abszedierendes suppuratives Entzündungsinfiltrat der Dermis aus Rundzellen und Neutrophilen. In der PAS-Färbung Myzelien und Pilzsporen.
Molekulare Diagnostik
In der ELISA-PCR aus Nativgewebe und Paraffinschnitten Nachweis von T. rubrum.
Pilzkultur
In der Pilzkultur von Fußsohle, Nägeln und aus Nativgewebe der Probebiopsie Wachstum von T. rubrum.
Therapie und Verlauf
Allgemein
Unter Behandlung mit Terbinafin Tabletten 250 mg täglich und Ciclopiroxolamin Creme Abheilung.
Kommentar
Aufgrund der Klinik und der starken iatrogenen Immunsuppression war klinisch unter anderem ein Kaposi-Sarkom erwogen worden. Die begleitende Onychomykose und Tinea pedum lies differenzialdiagnostisch auch an eine granulomatöse Tinea denken. Im Gegensatz zu den häufig vorkommenden Dermatophytosen mit selektiver Erkrankung der Epidermis und der Onychomykose finden sich diese tiefen, durch Dermatophyten ausgelösten granulomatösen Entzündungen nur bei Immunsuppression, so im Rahmen von Transplantationen und Chemotherapien oder bei hämatologischen Malignomen [1, 2]. Meist gehen tiefe Dermatophytosen, auch als Majocchi-Granulome bezeichnet, von einer epidermalen Trichophytie aus. Es kommt, trotz der hierfür prädisponierenden Immunsuppression, zu keiner weiteren tieferen und hämatologischen Aussaat, da Dermatophyten auf das Keratin der Haare, Haut oder Nägel angewiesen sind. Das Keratin kann durch die ausgeprägte Entzündungsreaktion auch in die Dermis verschleppt werden. Typisch für das dermale Wachstum von T. rubrum sind die pleomorphen an exotische subkutane Mykosen erinnernde Wachstumsformen [3]. Die Behandlung dieser Mykosen ist nur systemisch erfolgversprechend. Die möglichen Interaktionen der zur Verfügung stehenden Antimykotika mit der immunsuppressiven Behandlung dieser Patienten ist dabei sorgfältig zu beachten. Neben der nachgewiesenen besseren Wirksamkeit gegenüber Dermatophyten ist Terbinafin auch aufgrund des geringeren Risikos einer Medikamenten-Interaktion den Azol-Antimykotika in dieser Indikation überlegen. Da die tiefe granulomatöse Tinea meist von einer bei immunsupprimierten Patienten sehr häufig zu findenden Tinea pedum oder Tinea corporis ausgeht, sollte diese frühzeitig durch externe Antimykotika therapiert werden.
Literatur
1 Gule AT, Demirbilek M, Seckin D, Can F, Saray Y, Sarifakioglu E, Haberal M (2003) Superficial fungal infections in 102 renal transplant recipients: a case-control study. J Am Acad Dermatol 49: 187-192.
2 Sequeira M, Burdick AE, Elgart GW, Berman B (1998) New-onset Majocchi's granuloma in two kidney transplant recipients under tacrolimus treatment. J Am Acad Dermatol 38: 486-488.
3 Smith KJ, Welsh M, Skelton H (2001) Trichophyton rubrum showing deep dermal invasion directly from the epidermis in immunosuppressed patients. Br J Dermatol 145: 344-348.
