Dermokrates
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25-jährige Patientin, die seit dem 15. Lebensjahr an Psoriasis erkrankt ist. Die Mutter und Urgroßmutter mütterlicherseits ist bzw. war ebenfalls betroffen. Keine Gelenkbeschwerden. Die Therapie der Psoriasis war bislang nur topisch mit Vitamin-D- oder Kortikoid-Monosubstanz-Präparaten erfolgt, wobei zusätzlich interkurrent über einige Wochen für das Capillitium mit einem UV-Kamm therapiert wurde.
Subklinische atopische Diathese mit Nachweis von spezifischem IgE für Milben-Mix (Klasse 4), Birke (Klasse 3), Gräser-Mix (Klasse 2) und Apfel (Klasse 1). Bekannte plasmatische Gerinnungsstörung mit Verminderung der Faktor-XI-Aktivität. Zustand nach Epilepsie in der Kindheit.
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Schwierigkeitsgrad Fortgeschrittene
6 Adjuvante Lokaltherapie der Psoriasis mit einem Calcipotriol/Betamethason-Gel zusammen mit systemischer Fumarat-Behandlung
Last Updated: 20-04-2013
Bernd Bonnekoh
Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Venerologie, Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg
Publiziert in: derm 2013; (19): 96-97
DOI
Anamnese
Hautbefund
Bei Erstvorstellung im Januar 2010 fanden sich disseminiert am Integument maximal 8 bis 10 cm durchmessende scharf begrenzte erythrosquamöse Plaques mit einem PASI von 6, bei einem Juckreiz von 5/10 (visuelle Analogskala, VAS) und einem DLQI von 3/10. Rechte Tonsille leicht hypertroph und zerklüftet.
Laborbefund
Im Rachen-Abstrich bakteriologischer Nachweis von jeweils reichlich vergrünenden und nicht hämolysierenden Streptokokken.
Therapie und Verlauf
Allgemein
Bei Erstvorstellung war eine mäßig bis mittelschwere familiäre Psoriasis Typ I mit Beteiligung des Capillitiums und ohne Nagel- bzw. Gelenk-Beteiligung zu diagnostizieren. Bei dringendem Verdacht auf eine chronische streptogene Tonsillitis als möglicher Trigger-Faktor für die Manifestation der Psoriasis wurde eine antibiotische Therapie mit Amoxicillin/Clavulansäure 2x täglich p.o. über 10 Tage durchgeführt.
Zur Therapie der Psoriasis wurde zunächst eine fixe Kombination aus Calcipotriol/Betamethason (Daivobet®) als Gel für das Capillitium und als Salbe für den Körper verordnet. Bei der ersten Wiedervorstellung nach 6 Wochen zeigte sich ein deutlicher, die Patientin zufriedenstellender Behandlungseffekt.
Drei Monate später kam es dann aber zu einem erneuten Schub der Psoriasis mit einem Antieg des PASI auf 7,4. Im Mai 2010 wurde daher eine Systemtherapie mit Fumaraten eingeleitet (Abb. 1a und Abb. 2a), zuletzt bis März 2013 in einer Dosis von 4 Tabletten pro Tag .
Begleitend erfolgt bedarfsgesteuert eine topische Therapie mit erstens einer Calcipotriol-Salbe (Daivonex® Salbe) und zweitens einem Fix-Kombinationsgel aus Calcipotriol und Betamethason (Daivobet® Gel). Dabei besteht die Maßgabe, dass letzteres maximal 2 bis 3 x pro Woche, üblicherweise am Wochenende über Nacht am Capillitium und am Körper anzuwenden ist.
Unter dieser kombinierten topischen und systemischen Therapie konnte bis dato – für die Patientin sehr zufriedenstellend – über einen Zeitraum von mehr als 2 Jahren ein stabiler nahezu abgeheilter Befund der Psoriasis aufrechterhalten werden (Abb. 1b und Abb. 2b). Aktuell beträgt der PASI 1,6 bei einer Juckreizintensität von 1/10 (VAS) und einem DLQI von 1/30. Die Verträglichkeit der Therapie ist ausgezeichnet ohne Nebenwirkungen, auch unter Betrachtung der hinsichtlich der Fumarat-Therapie regelmäßig kontrollierten Laborparameter (Blutbild, Leber-, Nierenretentionsparameter, CRP und Urin-Status).
Diskussion
Bei der mittelschweren Psoriasis ist die Indikationsstellung für eine (Balneo-)Phototherapie oder eine medikamentöse Systemtherapie individuell zu prüfen (siehe Abb. 3 und Infobox). Das Therapie-Spektrum der Psoriasis ist in den letzten Jahren entscheidend um die Stoffgruppe der Biologics erweitert worden, die in ihrem Einsatz jedoch – auch aus budgetären Gründen – im ersten Therapieschritt hinter die konventionelle Systemtherapie zu positionieren sind (Abb. 3). Innerhalb der konventionellen Systemtherapie nimmt die Fumarat-Therapie, wie bei der hier vorgestellten Patientin durchgeführt, eine Sonderstellung ein. Bei guter Wirksamkeit ist das Fumarat aufgrund i. a. fehlender metabolischer Nebenwirkungen bzw. medikamentöser Interferenzen gerade auch zur Langzeitbehandlung geeignet. Limitierungen der Fumarat-Therapie können sich aber bekanntermaßen durch gastrointestinale und Flush-Reaktionen sowie Lymphopenien einschl. der CD 8 T-Zellen ergeben.
Für die meisten Formen der (Balneo-)Phototherapie und Systemtherapie der Psoriasis gilt aber, dass sie nur selten zu einer wirklich kompletten Abheilung der Psoriasis führen. Somit ergibt sich ein gesteigerter Bedarf für eine flankierende ("adjunktive") topische Therapie, und zwar bei der Einleitung wie auch (Langzeit-)Begleitung der vorgenannten Therapien.
Hierfür bietet die fixe Kombination aus Calcipotriol und Betamethason (Daivobet®) besondere Vorteile und zwar aufgrund der starken synergistischen Wirksamkeit sowie der einfach praktikablen und komfortablen Anwendung. Besonders geeignet ist eine, sowohl für das Capillitium als auch für den Körper geeignete Gel-Galenik. Nach der Induktionsphase mit 1x täglicher Anwendung von einer Calcipotriol plus Betamethason Kombination über 4 bis 8 Wochen empfiehlt sich in der Stabilisierungs-/Erhaltungs-Phase ein "Nach-Bedarf-Anwendungsschema". Dieses beinhaltet auch die Anwendung eines solchen Kombintionspräparates an maximal 2 bis 3 Tagen pro Woche (z. B. freitags und samstags) [1]. In der Literatur finden sich kontrollierte Studien mit Nachweis einer entsprechenden "adjunktiven" Wirksamkeit einer topischen Therapie mit der Calcipotriol/Betamethason-Fixkombination für die Systemtherapie mit Ciclosporin [2] und Etanercept [3].
| ► In die Therapie-Entscheidung gehen als bestimmende Faktoren ein: der Schweregrad und ggf. der Subtyp der Psoriasis, die Frage einer möglichen Gelenkbeteiligung im Rahmen der Psoriasis, die individuelle Vorgeschichte einer antipsoriatischen (System-)Therapie, mögliche Begleiterkrankungen, eine u. U. bestehende Dauermedikation, spezielle Kontraindikationen, die Verfügbarkeit des Patienten (für eine Photo-Therapie), die Adherence etc. Die topische Fixkombination von Calcipotriol und Betamethason (Daivobet® Gel) besitzt eine zentrale Bedeutung aufgrund ihrer besonderen Wirksamkeit, Praktikabilität und guten adjunktiven Kombinierbarkeit mit allen Formen der UV-Therapie, der konventionellen Systemtherapie und der Biologic-Therapie. Bei Kombination mit einer UV-Therapie sollte die topische Daivobet® Gel-Therapie nicht unmittelbar vor der UV-Bestrahlung erfolgen, um die – eher theoretische – Möglichkeit einer gegenseitigen Interaktivierung der Therapieprinzipien gänzlich auszuschließen. Auch ist als Sicherheitshinweis zu beachten, dass mit Calcipotriol nicht mehr als 30 % der Körperoberfläche behandelt werden. |
Literatur
1 White S, Vender R, Thaçi D, Haverkamp C, Naeyaert JM, Foster R, Martinez Escribano JA,
Cambazard F, Bibby A. Use of calcipotriene cream (Dovonex cream) following acute treatment of psoriasis vulgaris with the calcipotriene/betamethasone dipropionate two-compound product (Taclonex): a randomized, parallel-group clinical trial. Am J Clin Dermatol 2006; 7: 177-184.
2 Vena GA, Galluccio A, Pezza M, Vestita M, Cassano N. Combined treatment with low-dose cyclosporine and calcipotriol/betamethasone dipropionate ointment for moderate-to-severe plaque psoriasis: a randomized controlled open-label study. J Dermatolog Treat 2012; 23: 255-260.
3 Kricik LH. Topical calcipotriene 0,005% and betamethasone dipropionate 0,064% maintains efficacy of etanercept after step-down dose in patients with moderate-to-severe plaque psoriasis: results of an open label trial. J Drugs Dermatol 2011; 10: 878-882.
