Dermatohistopathologie
Online Continuing
75-jährige Patientin. Seit 4 Monaten Auftreten von bläulich-lividen Plaques, zunächst am linken, im weiteren Verlauf auch am rechten Unterschenkel und am linken Oberschenkel. Seit 3 Monaten Umwandlung der Plaques in Knoten.
Beide Unterschenkel sowie linker Oberschenkel: Bis 10 cm große, bläulich-livide, fokal ulzerierte Knoten, teils fibrinös, teils hämorrhagisch-krustig belegt. Linker und rechter Vorfuß: 2-3 cm große bläulich-livide Plaques.
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Schwierigkeitsgrad Fortgeschrittene
11 Kutanes diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom "leg type"?
Last Updated: 06-02-2014
Kneitz H
Klinik und Poliklinik für Haut- und Geschlechtskrankheiten der Universität, Würzburg
kneitz_h@klinik.uni-wuerzburg.de
ADH 2008 Fall 10
DOI
Anamnese/Klinik
Histologie
Rechter Vorfuß: Akanthose der Epidermis. Diffuses Infiltrat mittel- bis großzelliger blastärer lymphoider Zellen innerhalb des gesamten Koriums mit herdförmiger Infiltration der Subkutis und Aussparung der Epidermis. Subepidermal Ausbildung einer Tumorzell-freien "Grenzzone". Die blastären lymphoiden Zellen überwiegend mit angedeuteter Ausbildung von nukleär randständig gelegenen Nukleolen und einem schmalen Zytoplasmasaum, entsprechend der typischen Morphologie von Zentroblasten. Untermischt finden sich auch einige blastäre Zellen mit nur einem Nukleolus, entsprechend der typischen Zytologie von Immunoblasten. Eingestreut finden sich zahlreiche teils atypische Mitosefiguren.
Immunphänotyp
Kräftige Positivität der Tumorzellen für die B-Zell-Marker CD20, CD79a und PAX5 sowie bcl-2 und CD10. Bcl-6 zeigt nur eine schwache Positivität in einem Teil der Tumorzellen, MUM1 ist in einem Großteil der Tumorzellen negativ. CD23 und CD30 werden in den Tumorzellen nicht koexprimiert. CD3 und CD5 markieren lediglich randwärts gelegene, reaktive T-Lymphozyten. Die proliferative Aktivität des Tumorinfiltrates (Ki-67) ist sehr hoch und liegt bei über 95 %.
Molekularbiologie
In der PCR basierten Amplifikation der FR3A-Region des Immunglobulin-Schwerketten-Gens Nachweis eines biklonalen Amplifikates, entsprechend einem biallelischen Rearrangement in einer monoklonalen B-Zell-Population.
Kommentar
Kutane B-Zell-Lymphome (CBCL) manifestieren sich im Unterschied zu den kutanen T-Zell-Lymphomen meist als knotige derbe kutane/subkutane Infiltrate. Prognostisch heben sich die diffusen großzelligen CBCL, insbesondere im Bereich der unteren Extremitäten, vom Rest der primären CBCL ab. Das "CBCL of the lower leg" wird nach der WHO-Klassifikation als diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom klassifiziert, entspricht einem primär kutanen B-Zell-Lymphom und ist häufig an der unteren Extremität lokalisiert. Unter den primär kutanen B-Zell-Lymphomen besitzt es eine Häufigkeit von 5-15 % [1]. Differenzialdiagnostisch sind die primär kutanen diffusen grosszelligen B-Zell-Lymphome vom Typ "other" abzugrenzen. Sie erfüllen nicht die immunhistochemischen und zytologischen Kriterien des "CBCL of the lower leg".
Klinisch treten bei Vorliegen eines "CBLC of the lower leg" typischerweise an den Unterschenkeln livid verfärbte Knoten mit schneller Größenzunahme auf. Eine Ulzeration kommt häufig vor. Lymphknotenbeteiligung und innere Aussaat sind möglich. Die Patienten sind in 80 % der Fälle über 70 Jahre alt, Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Eine andere Lokalisation als die Beine, die in etwa 10-15 % der Fälle vorliegt, schließt die Diagnose eines CBLC of the lower leg allerdings nicht aus, wenn die typischen zytologischen und immunhistochemischen Charakteristika erfüllt sind [1].
Histologisch findet sich ein diffuses und destruierendes dermales Infiltrat, das sich auch auf das subkutane Gewebe ausweiten kann und die Epidermis ausspart. Zytomorphologisch handelt es sich bei den Tumorzellen hauptsächlich um monomorphe mittel- bis großzellige B-Zellen, die an Immunoblasten und selten auch an Zentroblasten erinnern. Ein reaktives B- und T-zelluläres Begleitinfiltrat ist nur gering ausgeprägt.
Immunhistochemisch zeigen die Tumorzellen eine Positivität für CD19 und CD20 und exprimieren häufig das bcl-2 Protein, Mum-1/IRF-4 und Fox-P1. CD10 und CD138 werden nicht expremiert, die bcl-6-Expression ist variabel, jedoch in den meisten Fällen positiv [2]. Während sich die Translokation t(14;18) gewöhnlich nicht nachweisen lässt, ist in 2/3 der Tumoren eine Amplifikation der Genregion 18q21.31-q21.33 nachweisbar. Da in dieser Region das bcl-2 Gen lokalisiert ist, könnte dieser Mechanismus für die starke bcl-2-Expression verantwortlich sein. Die 5-Jahres-Überlebensrate stellt sich mit 50 % nicht so günstig wie bei den anderen primären CBCL dar. Bcl-2 positive Fälle weisen dabei eine 5-Jahres-Überlebensrate von 41 %, bcl-2 negative Fälle dagegen eine 5-Jahres-Überlebensrate von 89 % auf. Auch ein höheres Alter und ein Auftreten multifokaler Läsionen haben einen negativen Einfluss auf die Prognose [3].
In der Regel sind Polychemotherapie oder Bestrahlung die Therapie der Wahl. Neuere Therapieverfahren beinhalten die Anwendung des Anti-CD20-Antikörpers Rituximab. Bei generalisiertem, kutanem oder systemischem Befall ist eine Anthrazyklin-basierte Polychemotherapie in Kombination mit Rituximab Therapie der 1. Wahl. Bei Patienten mit einer singulären Hautläsion kann ggf. auch eine Radiotherapie durchgeführt werden.
In dem von uns vorgestellten Fall lässt vor allem Anamnese und Klinik in erster Linie an ein "CBCL of the lower leg" denken. Die Ergebnisse der Immunhistochemie der Tumorzellen (bcl-2+, CD20+, CD79a+) passen zur Diagnose eines CBLC of the lower leg, die Positivität für CD10+ und der negative Befund für MUM1- lassen jedoch auch das Vorliegen eines primär kutanen grosszelligen B-Zell-Lymphoms vom Typ "other" möglich erscheinen. Weitere Differenzialdiagnosen schließen die kutane Mitbeteiligung eines systemischen, primär nodalen, diffusen grosszelligen B-Zell-Lymphoms mit ein.
Literatur
1 Le Boit P, Burg G, Weedon D et al. World Health Organisation Classification of Tumours. Pathology and genetic of skin tumours 2006.
2 Willemze R. Primary cutaneous B-cell lymphomas: classification and treatment. Curr Opin Oncol 2006; 18: 425-431.
3 Zinzani PL, Quaglino P, Pimpinelli N et al. Prognostic factors in primary cutaneous B-cell lymphoma: the Italian Study Group for Cutaneous lymphoma: classification and treatment. J Clin Oncol 2006; 24: 1376-1382.